Warszawa dnia

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE
ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW W ROKU SZKOLNYM 2015/ 2016 - DRUK NR 1
Pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników przysługuje:


Uczniom uczęszczającym do klas III szkoły podstawowej, pochodzącym z rodzin, w których
dochód na osobę w rodzinie nie przekracza kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, o
którym mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych
(Dz. U. z 2015 r. poz. 114 i 693), to jest nie przekracza kwoty 574 zł netto na osobę w
rodzinie.
Uczniom uczęszczającym do klas III szkoły podstawowej, w przypadkach określonych w art.
7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, pomoc może być udzielona ww.
uczniom, pochodzącym z rodzin, w których dochód na osobę w rodzinie przekracza
kryterium dochodowe, z tym że liczba uczniów, którym udzielono tego typu pomocy nie
może przekroczyć w danej gminie 5 % ogólnej liczby uczniów uczęszczających do klas III
szkoły podstawowej.
Nie dotyczy uczniów: słabowidzących, niesłyszących, słabosłyszących, z niepełnosprawnością
intelektualną w stopniu lekkim, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub
znacznym, z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z autyzmem, w tym z zespołem
Aspergera oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z
niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona powyżej, uczęszczający w roku
szkolnym 2015/ 2016 do szkół podstawowych i gimnazjów. Dla ww. uczniów z wymienionymi
powyżej niepełnosprawnościami dofinansowanie do podręczników przysługuje bez względu na
dochód na jednego członka w rodzinie.
Dla tych uczniów należy wypełnić wniosek o
dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 - druk nr 2)
Pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników może otrzymać uczeń tylko ze
względu na jedno z wyszczególnionych powyżej kryteriów.
I. WNIOSKODAWCA (dane osobowe wnioskodawcy)
(ojciec, matka, prawny opiekun, rodzic zastępczy, dyrektor szkoły, pracownik socjalny, inna
osoba za zgodą przedstawiciela ustawowego lub rodziców zastępczych)
Imię i nazwisko
PESEL
Adres zamieszkania
ulica, kod pocztowy
Tel. kontaktowy
II. DANE OSOBOWE UCZNIA
Imię i nazwisko ucznia
PESEL
Data i miejsce urodzenia
Adres zamieszkania
INFORMACJE O SZKOLE DO KTÓREJ UCZĘSZCZA UCZEŃ
Nazwa szkoły
Klasa
III. DANE DOTYCZĄCE DOCHODU RODZINY UCZNIA (należy wypełnić wtedy, jeżeli uczeń uczęszczający w
roku szkolnym do klasy III szkoły podstawowej, pochodzi z rodziny w której dochód nie przekracza na osobę 574 zł
netto)
Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we
wspólnym gospodarstwie domowym:
1
Lp.
Nazwisko i imię
Data
urodzenia
Miejsce pracy-nauki
Stopień
pokrewieństwa
1
2
3
4
5
6
7
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego:
Średni dochód na jedną osobę w rodzinie (gospodarstwie domowym)
Wysokość
Dochodu netto
zł
zł
zł
zł
zł
zł
zł
zł
zł
IV Inne okoliczności uzasadniające przyznanie dofinansowania poza kryterium
dochodowym
(pkt IV należy wypełnić tylko wtedy jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód przekracza
kryterium dochodowe, gdy uczeń w roku szkolnym 2015/2016 uczęszcza do klasy III szkoły
podstawowej, a w rodzinie występują sytuacje określone w tabeli poniżej)
ubóstwo
sieroctwo
bezdomność
bezrobocie
niepełnosprawność
długotrwała lub ciężka choroba
przemoc
potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności
bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i
prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach
niepełnych lub wielodzietnych
trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w
Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę
uzupełniającą
trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu
karnego
alkoholizm lub narkomania
zdarzenia losowe i sytuacje kryzysowe
V Uzasadnienie wniosku (pkt V należy wypełnić tylko wtedy jeżeli uczeń pochodzi z rodziny,
w której dochód przekracza kryterium dochodowe 574 zł netto na osobę w rodzinie, a w rodzinie
występuje: ubóstwo, sieroctwo, bezdomność, bezrobocie, niepełnosprawność, długotrwała lub
ciężka choroba, przemoc, potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności, bezradność w
sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w
rodzinach niepełnych lub wielodzietnych, trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w
Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, trudności w przystosowaniu
do życia po zwolnieniu z zakładu karnego, alkoholizm lub narkomania, zdarzenia losowe i sytuacje
kryzysowe).
2
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
VI Wnioskowana kwota dofinansowania (dopuszczalna wysokość dofinansowania wskazana
została w instrukcji)
….................................... zł (słownie: ….............................................................................)
VII Do wniosku należy dołączyć:



zaświadczenie o wysokości dochodów. W uzasadnionych przypadkach do wniosku można
dołączyć - zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów – oświadczenie o wysokości
dochodów,
w przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń
rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego, można
przedłożyć- zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów- zaświadczenie o korzystaniu
ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego.
w przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia, który w roku szkolnym uczęszcza do klasy
III szkoły podstawowej i jest w rodzinie, która przekracza kryterium dochodowe zamiast
zaświadczenia o wysokości dochodów– należy dołączyć uzasadnienie (wypełnić pkt V)
VIII Oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są
zgodne ze stanem faktycznym.
IX Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.
U. z 2002 r. Nr 101, poz 926 ze zm.) wyłącznie dla potrzeb Rządowego programu pomocy
materialnej w 2014 r. „Wyprawka szkolna”.
………………………………
Miejscowość, data
…………………………….
Podpis wnioskodawcy
3
Instrukcja
Wniosek należy złożyć w szkole w terminie od dnia 1 września 2015 r. do 7 września 2015 r.
Maksymalną wartość pomocy obrazuje poniższa tabela:
Dotyczy uczniów uprawnionych do pomocy w formie dofinansowania podręczników szkolnych,
uczęszczających w roku szkolnym 2015/ 2016 do klas III szkół podstawowych.
Osoby uprawnione
Zakup podręczników
uczeń klasy III szkoły podstawowej
Kwota dofinansowania
225 zł
Zwrot kosztów zakupu podręczników nastąpi po przedłożeniu dowodu zakupu.
 W przypadku zakupów indywidualnych dowodem zakupu podręczników do kształcenia
ogólnego, w tym podręczników do kształcenia specjalnego, a w przypadku uczniów z
niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów
z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest
niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym- również zakupu
materiałów edukacyjnych, jest faktura VAT wystawiona imiennie na ucznia, rodzica
(prawnego opiekuna, rodzica zastępczego, osobę prowadzącą rodzinny dom dziecka),
rachunek, paragon lub oświadczenie o zakupie odpowiednio podręczników lub materiałów
edukacyjnych. W przypadku złożenia oświadczenia o zakupie podręczników o którym
mowa powyżej, do oświadczenia należy dołączyć informację o rozliczeniu wydatków
odpowiednio na zakup podręczników lub materiałów edukacyjnych tylko w ramach
Rządowego programu pomocy uczniom w 2015 r. – „Wyprawka szkolna ”.
 W przypadku zakupu podręczników dla grupy uczniów do kształcenia ogólnego, w tym
podręczników do kształcenia specjalnego, a w przypadku uczniów z niepełnosprawnością
intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z
niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest
niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym- również zakupu
materiałów edukacyjnych, koszt zakupu podręczników lub materiałów edukacyjnych jest
zwracany rodzicom uczniów (prawnym opiekunom, rodzicom zastępczym, osobom
prowadzącym rodzinny dom dziecka), do wysokości wartości pomocy, po przedłożeniu
potwierdzenia zakupu zawierającego: imię i nazwisko ucznia, nazwę i adres szkoły, klasę,
do której uczeń będzie uczęszczał, wykaz zakupionych podręczników lub materiałów
edukacyjnych, kwotę zakupu, datę zakupu i czytelny podpis osoby, która dokonała
zakupu. Potwierdzenie zakupu wystawia podmiot, który dokonał zakupu, na podstawie
faktury VAT i listy uczniów, dla których zakupiono podręczniki i materiały edukacyjne.
4