Pełnomocnictwo Power of Attorney

CERTUM - Powszechne Centrum Certyfikacji
Asseco Data Systems S.A., ul. Żwirki i Wigury 15, 81-387 Gdynia; Korespondencja: ul. Bajeczna 13, 71-838 Szczecin, Infolinia 0-801 540340
Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku VIII Wydział Gospodarczy KRS nr 0000421310, NIP: 5170359458, Kapitał zakładowy: 120 002 940 PLN (wpłacony w całości)
Pełnomocnictwo
Power of Attorney
1. Dane podmiotu udzielającego pełnomocnictwa:
-----
1. Details of the legal entity:
-----
Nazwa podmiotu
Names of the entity
-----
-----
Typ i Nr podstawy prawnej funkcjonowania
Number and type of a legal grounds of functioning
-----
-----
Dane organu rejestrowego
Name of incorporation or registration entity/jurisdiction
-----
-----
Siedziba (adres)
Address Details
-----
-----
Numer REGON
REGON
-----
-----
Numer NIP
NIP
-----
-----
Imię i nazwisko osoby/osób upoważnionych do reprezentowania podmiotu
2. Dane osoby fizycznej, której udzielane jest pełnomocnictwo:
----Imię i nazwisko
Name and surname of the person authorized to represent the legal entity
2. Details of the individual who has been granted authority by way
of a power of attorney:
-----
-----
Name and surname
Dokument potwierdzający tożsamość
-----
-----
Type of identity document
Zajmowane stanowisko
-----
-----
Position held
Numer PESEL
-----
-----
Numer PESEL
Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość
-----
----- udziela pełnomocnictwa wyżej wymienionej osobie do
podpisania umowy z Asseco Data Systems S.A., (zwanej "Umową
z Subskrybentem") na świadczenie usług certyfikacyjnych, w tym
na wydanie certyfikatu kwalifikowanego, którego użytkownikiem
będzie upełnomocniona osoba, która będzie mogła składać
podpisy elektroniczne w imieniu udzielającego pełnomocnictwa
podmiotu.
Udzielający pełnomocnictwa w imieniu reprezentowanego
podmiotu oświadcza, że:
1. wyraża zgodę na pokrycie kosztów wydania kwalifikowanego
certyfikatu i zakupu zestawu do składania bezpiecznego
podpisu dla Subskrybenta określonego w udzielanym
pełnomocnictwie,
2. przedmiot umowy jest zamówieniem, do którego na
podstawie art. 4 pkt. 8 ustawy z dnia 29.01.2004 r. Prawo
Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2015r. poz. 2164 z późn. zm.)
nie stosuje się przepisów ww. ustawy z uwagi na fakt, iż jej
wartość nie przekracza wyrażonej w złotych równowartości
30000 euro.
Pieczęć lub oznaczenie podmiotu
udzielającego pełnomocnictwa
Signature of a legal entity granting power of attorney
Seria i nr dokumentu potwierdzjącego tożsamość
----- authorizes the person named above to sign an agreement
with Asseco Data Systems SA (hereinafter "the Subscriber
Agreement") for the provision of certification services, including
the issuance of qualified certificate to the authorized person who
will be able to make signatures on behalf of the entity granting
this power of attorney.
Granting power of attorney on behalf of the represented entity
declares that:
1. he/she agrees to pay costs of issuing the qualified certificate
to the Subscriber specified in this power of attorney,
2. subject of the agreement is a contract which, under article 4
point 8 of the Act of 29 January 2004 – Public Procurement
Law (Journal of Law of 2015, item 2164, as amended) shall not
be applied to the above provisions of the Act due to the fact
that its value does not exceed the PLN equivalent of 30 000
EUR
Data i miejsce wystawienia pełnomocnictwa
Place and date
Data i czytelny podpis osoby upoważnionej
lub podpis wraz z pieczątką imienną (zgodnie
z KRS lub innym dokumentem określającym
zasady reprezentacji) do reprezentowania
podmiotu udzielającego pełnomocnictwa.
Seal and signatures of the person authorized to
grant this power of attorney on behalf of the entity
Pełnomocnictwo, strona 1 z 1
Power of Attorney, page 1 from 1
00/ 00/ 0/ 000000/ CCK/ 0000