Akt oskarżenia - Prokuratura Okręgowa we Wrocławiu

Wrocław, dnia…………
Oskarżyciel prywatny
Dane personalne
i adres
Oskarżony
Dane personalne
i adres
Do
Sądu Rejonowego
Wrocław Śródmieście
we Wrocławiu
Akt oskarżenia
Przeciwko: imię i nazwisko
o czyn z art. 217 § 1 kk.
Jako pokrzywdzony oskarżam (podać dane personalne i adres), o to, że w dniu
10 sierpnia 2008 r. w klubie RELAX przy ul. …, trzykrotnie uderzył mnie dłonią w twarz,
naruszając w ten sposób moją nietykalność cielesną, tj. o czyn z art. 217 § 1 kk.
Na podstawie art. 24 § 1, art. 31 § 1, art.469 § 1 pkt. 1 i art. 485 kpk. sprawa podlega
rozpoznaniu przez Sąd Rejonowy dal Wrocławia Śródmieście.
Uzasadnienie
W dniu 10 sierpnia 2008r, byłem w klubie RELAX przy ul. …, około godziny 19:00, znany
mi sąsiad (podać dane personalne) podszedł do mnie i trzykrotnie uderzył mnie ręką w
twarz. Zdarzenie to widziała barmanka, która mieszka (podać dane personalne i adres).
Dowód: zeznanie świadka (barmanki, imię i nazwisko):
Trzykrotne uderzenie w twarz stanowi naruszenie nietykalności cielesnej i
wyczerpuje znamiona przestępstwa określonego w art. 217 § 1kk.
Podpis…….…………………………
Załącznik:
1. Lista osób wnioskowanych do wezwania na rozprawę:
a) oskarżony: dane personalne.
b) oskarżyciel prywatny: dane personalne.
c) świadek/świadkowie: dane personalne.