Wniosek o udzielenie pojedynczej gwarancji
Transkrypt
Wniosek o udzielenie pojedynczej gwarancji
WNIOSEK O UDZIELENIE POJEDYNCZEJ GWARANCJI gwarancja zapłaty wadium Dotyczy: gwarancja należytego wykonania kontraktu gwarancja usunięcia wad lub usterek DANE ZOBOWIĄZANEGO Zobowiązany (Wnioskodawca), pełna nazwa firmy: Rodzaj działalności: Ulica, nr budynku/lokalu: Kod pocztowy: Miejscowość: NIP: NIP EU*: REGON: KRS*: Rok założenia: STRUKTURA WŁAŚCICIELSKA FIRMY Imię, nazwisko Funkcja Udziały (%/jednostek) PESEL 1. 2. 3. 4. 5. ... Osoba do kontaktu (imię, nazwisko) Telefon/fax Adres e-mail NAJWIĘKSZE CZYNNE GWARANCJE (WYDANE PRZEZ BANKI I INNE NIŻ BTA ZAKŁADY UBEZPIECZEŃ). MOŻNA TAKŻE ZAŁĄCZYĆ WYKAZ GWARANCJI, UMIESZCZAJĄC TAKĄ INFORMACJĘ PONIŻEJ Nazwa wystawcy Suma gwarancyjna (PLN) Liczba gwarancji Termin ważności Złożone zabezpieczenia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. ... Banki prowadzące rachunki Zobowiązanego Liczba banków 1. 2. 3. ... Kredyty i pożyczki Liczba kredytów Nazwa kredytodawcy/pożyczkodawcy Wysokość zobowiązania (PLN) Saldo (PLN) Termin spłaty zobowiązania 1. 2. 3. 4. 5. 6. ... „BTA Insurance Company” SE, Wpisana do Rejestru Przedsiębiorstw Republiki Łotewskiej pod nr 40003159840; Kapitał zakładowy: 58 671 720 PLN (01.06.2015 r.) „BTA Insurance Company” SE Spółka Europejska, Oddział w Polsce Wpisany do KRS pod nr 0000493693, NIP 108 001 65 34, REGON 147065333 Al. Jerozolimskie 136, 02-305 Warszawa; e-mail: [email protected], www.bta.pl Wpłaty składek: Bank PEKAO S.A. Nr konta: 52 1240 1037 1111 0010 6007 8118 RESO Europa Service Sp. z o.o. Partner „BTA Insurance Company” SE w Polsce Departament Obsługi Klienta e-mail: [email protected], fax: (+48) 87 565 4505 tel.: (+48) 87 565 4444, kom.: (+48) 57 595 4444 Zgłoszenie szkody e-mail: [email protected] fax: (+48) 87 565 4505, tel.: (+48) 87 565 4444 kom.: (+48) 57 595 4444 1/5 Przeterminowane zobowiązania (w tym wobec urzędu skarbowego, ZUS oraz organów celnych) Nazwa Wierzyciela Rodzaj zobowiązania Wysokość zobowiązania (PLN) Liczba zobowiązań Termin spłaty zobowiązania Saldo (PLN) 1. 2. 3. 4. 5. ... Odroczone, zawieszone bądź rozłożone na raty zobowiązania wobec ZUS, urzędu skarbowego, organów administracji państwowej i lokalnej oraz organów celnych Nazwa Wierzyciela Rodzaj zobowiązania Wysokość zobowiązania (PLN) Liczba zobowiązań Termin spłaty zobowiązania Saldo (PLN) 1. 2. 3. 4. 5. ... Czy wobec Zobowiązanego zgłoszono wniosek o upadłość? TAK NIE Czy wobec Zobowiązanego wszczęto postępowanie naprawcze? TAK NIE Czy wobec Zobowiązanego wszczęto postępowanie egzekucyjne? TAK NIE Czy wobec Zobowiązanego wszczęto postępowanie likwidacyjne? TAK NIE Czy występowały zgłoszenia roszczeń z tytułu nienależycie wykonanego kontraktu, usunięcia wad lub usterek? Nazwa Beneficjenta Rodzaj zobowiązania TAK NIE Liczba zgłoszeń Czego dotyczyło zobowiązanie? Wysokość zobowiązania (PLN) 1. 2. 3. 4. 5. ... WYKAZ WAŻNIEJSZYCH KONTRAKTÓW ZREALIZOWANYCH W CIĄGU OSTATNICH DWÓCH LAT ORAZ REALIZOWANYCH OBECNIE Beneficjent Liczba kontraktów Nazwa zlecenia Data zakończenia 1. 2. 3. 4. 5. 6. ... TAK POWIĄZANIA KAPITAŁOWE WNIOSKODAWCY Z INNYMI PODMIOTAMI Nazwa podmiotu Udziały/akcje (udział w %) NIE Liczba podmiotów Udziały/akcje (PLN) 1. 2. 3. 4. 5. ... UDZIELONE PRZEZ WNIOSKODAWCĘ PORĘCZENIA Beneficjent Wysokość poręczenia (PLN) Dłużnik Liczba poręczeń Rodzaj poręczenia Data zakończenia 1. 2. 3. 4. 5. ... „BTA Insurance Company” SE, Wpisana do Rejestru Przedsiębiorstw Republiki Łotewskiej pod nr 40003159840; Kapitał zakładowy: 58 671 720 PLN (01.06.2015 r.) „BTA Insurance Company” SE Spółka Europejska, Oddział w Polsce Wpisany do KRS pod nr 0000493693, NIP 108 001 65 34, REGON 147065333 Al. Jerozolimskie 136, 02-305 Warszawa; e-mail: [email protected], www.bta.pl Wpłaty składek: Bank PEKAO S.A. Nr konta: 52 1240 1037 1111 0010 6007 8118 RESO Europa Service Sp. z o.o. Partner „BTA Insurance Company” SE w Polsce Departament Obsługi Klienta e-mail: [email protected], fax: (+48) 87 565 4505 tel.: (+48) 87 565 4444, kom.: (+48) 57 595 4444 Zgłoszenie szkody e-mail: [email protected] fax: (+48) 87 565 4505, tel.: (+48) 87 565 4444 kom.: (+48) 57 595 4444 2/5 LISTA KONTRAKTÓW REALIZOWANYCH W CHWILI OBECNEJ Zleceniodawca Liczba kontraktów Wartość zlecenia (PLN) Nazwa (opis) zadania Data zakończenia 1. 2. 3. 4. 5. 6. ... DANE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANYCH LIMITÓW DO GWARANCJI ZAPŁATY WADIUM Nazwa i adres Beneficjenta Przedmiot przetargu Okres ważności Gwarancji od: Wnioskowana Suma Gwarancyjna (PLN) do: Szacowana wartość kontraktu (PLN) Rodzaj przetargu DANE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANYCH LIMITÓW DO GWARANCJI NALEŻYTEGO WYKONANIA KONTRAKTU Nazwa i adres Beneficjenta Przedmiot przetargu Okres ważności Gwarancji od: do: Wartość kontraktu (PLN) Kwota Gwarancji (PLN) Rodzaj przetargu DANE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANYCH LIMITÓW DO USUNIĘCIA WAD LUB USTEREK Nazwa i adres Beneficjenta Przedmiot przetargu Okres ważności Gwarancji od: do: Wartość kontraktu (PLN) Kwota Gwarancji (PLN) Rodzaj przetargu PROPONOWANE ZABEZPIECZENIA Nazwa zabezpieczenia Ilość Dane wystawcy/poręczyciela/banku/nr księgi wieczystej/inne 1. weksel własny in blanco a) weksel poręczony 2. przelew (cesja) wierzytelności z rachunku bankowego 3. przewłaszczenia rzeczy ruchomych (należy załączyć wycenę lub wykaz z określeniem ich wartości [PLN]) 4. hipoteka (załączyć wycenę rzeczoznawcy), nr księgi wieczystej, adres, wartość rynkowa (PLN) 5. inne (podać jakie, np. lokata, akcje) „BTA Insurance Company” SE, Wpisana do Rejestru Przedsiębiorstw Republiki Łotewskiej pod nr 40003159840; Kapitał zakładowy: 58 671 720 PLN (01.06.2015 r.) „BTA Insurance Company” SE Spółka Europejska, Oddział w Polsce Wpisany do KRS pod nr 0000493693, NIP 108 001 65 34, REGON 147065333 Al. Jerozolimskie 136, 02-305 Warszawa; e-mail: [email protected], www.bta.pl Wpłaty składek: Bank PEKAO S.A. Nr konta: 52 1240 1037 1111 0010 6007 8118 RESO Europa Service Sp. z o.o. Partner „BTA Insurance Company” SE w Polsce Departament Obsługi Klienta e-mail: [email protected], fax: (+48) 87 565 4505 tel.: (+48) 87 565 4444, kom.: (+48) 57 595 4444 Zgłoszenie szkody e-mail: [email protected] fax: (+48) 87 565 4505, tel.: (+48) 87 565 4444 kom.: (+48) 57 595 4444 3/5 DOKUMENTACJA WYMAGANA DO OCENY STANDINGU PRZEDSIĘBIORSTWA Jednoosobowa działalność gospodarcza: - wydruk z CEIDG, - dokumenty uprawniające do prowadzenia działalności gospodarczej w określonym zakresie, jeżeli odrębne przepisy wymagają, - deklaracja majątkowa. Spółka cywilna: - umowa spółki cywilnej, - zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej wszystkich wspólników, - deklaracja majątkowa wszystkich wspólników. Spółka jawna, partnerska, komandytowa: - aktualny odpis z KRS, - umowa spółki jawnej, partnerskiej, komandytowej, - dokumenty uprawniające do prowadzenia działalności gospodarczej w określonym zakresie, jeżeli wymagają tego odrębne przepisy, - deklaracje majątkowe wszystkich wspólników, dla sp. komandytowej tylko komplementariusz. Spółka akcyjna, spółka z o.o.: - aktualny odpis z KRS, - statut lub umowa spółki, - dokumenty uprawniające do prowadzenia działalności gospodarczej w określonym zakresie, jeżeli wymagają tego odrębne przepisy. Przedsiębiorstwo Państwowe, Spółdzielnia: - aktualny odpis z KRS, - statut przedsiębiorstwa, spółdzielni, - jeżeli odrębne przepisy tego wymagają, dokumenty uprawniające do prowadzenia działalności gospodarczej w określonym zakresie. - Zaświadczenie o niezaleganiu w podatkach lub stwierdzające stan zaległości (wydane przez Urząd Skarbowy właściwy dla Wnioskodawcy, wystawione nie wcześniej niż 1 miesiąc od daty złożenia wniosku), - zaświadczenie o niezaleganiu w opłacaniu składek ZUS wystawione nie wcześniej niż 1 miesiąc od daty złożenia wniosku, - opinie z wszystkich banków prowadzących rachunki Zobowiązanego, z podaniem informacji dotyczącej udzielonych kredytów i terminowości ich obsługi, wystawione nie wcześniej niż 1 miesiąc od daty złożenia wniosku, - referencje ( minimum 5 sztuk). Jednoosobowa działalność gospodarcza oraz spółka cywilna: - dane finansowe za bieżący rok obrachunkowy (w zależności od formy rozliczania): KPiR, PIT 5 itp., F01 jeżeli jest prowadzony (powyżej 1 200 000,00 mln EUR), - dane finansowe za trzy poprzednie okresy obrachunkowe (w zależności od formy rozliczania): PIT i/lub Bilans i RZiS jeżeli jest prowadzony (powyżej 1 200 000 EUR), - deklaracja majątkowa (deklaracje majątkowe wszystkich wspólników), - SIWZ, jeżeli jest złożony wniosek dot. gwarancji wadium, - podpisana Umowa (możliwe jest też przedstawienie draftu Umowy, pod warunkiem poświadczenia przez Beneficjenta, że jest to wersja ostateczna Umowy), jeżeli jest złożony wniosek dot. gwarancji należytego wykonania kontraktu lub jednoczesnego udzielenia gwarancji należytego wykonania kontraktu oraz gwarancji usunięcia wad lub usterek, - potwierdzenia protokołów odbiorów końcowych robót oraz Umowy wykonawczej, jeżeli jest złożony wniosek dot. gwarancji usunięcia wad lub usterek. Spółka jawna, partnerska, komandytowa, akcyjna, spółka z o.o., Przedsiębiorstwo Państwowe, Spółdzielnia: - aktualny bilans i rachunek wyników za trzy miesiące, deklaracja CIT-2 lub sprawozdanie F01, - deklaracja majątkowa (deklaracje majątkowe) jeżeli są wymagane, - SIWZ, jeżeli jest złożony wniosek dot. gwarancji wadium, - podpisana Umowa (możliwe jest też przedstawienie draftu Umowy, pod warunkiem poświadczenia przez Beneficjenta, że jest to wersja ostateczna Umowy), jeżeli jest złożony wniosek dot. gwarancji należytego wykonania kontraktu lub jednoczesnego udzielenia gwarancji należytego wykonania kontraktu oraz gwarancji usunięcia wad lub usterek, - potwierdzenia protokołów odbiorów końcowych robót oraz Umowy wykonawczej, jeżeli jest złożony wniosek dot. gwarancji usunięcia wad lub usterek. „BTA Insurance Company” SE, Wpisana do Rejestru Przedsiębiorstw Republiki Łotewskiej pod nr 40003159840; Kapitał zakładowy: 58 671 720 PLN (01.06.2015 r.) „BTA Insurance Company” SE Spółka Europejska, Oddział w Polsce Wpisany do KRS pod nr 0000493693, NIP 108 001 65 34, REGON 147065333 Al. Jerozolimskie 136, 02-305 Warszawa; e-mail: [email protected], www.bta.pl Wpłaty składek: Bank PEKAO S.A. Nr konta: 52 1240 1037 1111 0010 6007 8118 RESO Europa Service Sp. z o.o. Partner „BTA Insurance Company” SE w Polsce Departament Obsługi Klienta e-mail: [email protected], fax: (+48) 87 565 4505 tel.: (+48) 87 565 4444, kom.: (+48) 57 595 4444 Zgłoszenie szkody e-mail: [email protected] fax: (+48) 87 565 4505, tel.: (+48) 87 565 4444 kom.: (+48) 57 595 4444 4/5 OŚWIADCZENIA Czy wobec Wnioskodawcy trwa postępowanie egzekucyjne na podstawie prawomocnych wyroków sądowych? TAK NIE Czy firma jest w okresie likwidacji? TAK NIE Czy wobec firmy trwa postępowanie związane ze zgłoszonym wnioskiem o upadłość lub ogłoszenie układu? TAK NIE Czy którykolwiek ze współwłaścicieli firmy Wnioskodawcy lub Członków Zarządu został skazany prawomocnym wyrokiem sądowym w związku z popełnionym przestępstwem gospodarczym lub przestępstwem przeciwko dokumentom? TAK NIE 1. Oświadczam, że odpowiedzi na pytania umieszczone we Wniosku udzielono zgodnie ze stanem faktycznym i według najlepszej wiedzy. 2. Oświadczam, że zostałem(łam) / nie zostałem(łam) * poinformowany(a), że administratorem danych jest “BTA Insurance Company” SE z siedzibą w Rydze, ul. K. Valdemara 63, Ryga, LV-1142, Łotwa, wpisana do Rejestru Przedsiębiorstw Republiki Łotewskiej pod Nr 40003159840, dane osobowe są zbierane w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub wykonania Umowy Generalnej, podanie danych jest dobrowolne, posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. 3. Oświadczam, że zostałem(łam) poinformowany(a), że mam prawo dostępu do treści swoich danych, prawo do ich poprawiania oraz wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych. TAK NIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych dobrowolnie, dla celów zawarcia umowy i udzielenia/udzielania w jej wykonaniu gwarancji ubezpieczeniowej/ubezpieczeniowych przez "BTA Insurance Company" SE. Zgoda obejmuje również przetwarzanie danych w przyszłości, pod warunkiem braku zmiany celu przetwarzania. TAK NIE Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych, prowadzenie badań marketingowych oraz otrzymywanie propozycji zawarcia umów ubezpieczenia za pomocą środków komunikacji elektronicznej od "BTA Insurance Company" SE oraz podmiotów współpracujących z "BTA Insurance Company" SE na podstawie umowy i powiązanych z nią kapitałowo. miejscowość i data właściwe zakreślić TAK podpis Zobowiązanego (Wnioskodawcy)/Zobowiązanych (Wnioskodawców) NIE * niepotrzebne skreślić „BTA Insurance Company” SE, Wpisana do Rejestru Przedsiębiorstw Republiki Łotewskiej pod nr 40003159840; Kapitał zakładowy: 58 671 720 PLN (01.06.2015 r.) „BTA Insurance Company” SE Spółka Europejska, Oddział w Polsce Wpisany do KRS pod nr 0000493693, NIP 108 001 65 34, REGON 147065333 Al. Jerozolimskie 136, 02-305 Warszawa; e-mail: [email protected], www.bta.pl Wpłaty składek: Bank PEKAO S.A. Nr konta: 52 1240 1037 1111 0010 6007 8118 RESO Europa Service Sp. z o.o. Partner „BTA Insurance Company” SE w Polsce Departament Obsługi Klienta e-mail: [email protected], fax: (+48) 87 565 4505 tel.: (+48) 87 565 4444, kom.: (+48) 57 595 4444 Zgłoszenie szkody e-mail: [email protected] fax: (+48) 87 565 4505, tel.: (+48) 87 565 4444 kom.: (+48) 57 595 4444 5/5