Leki przeciwbólowe Ból (dolor)

Leki przeciwbólowe
Analgetyki
Ból (dolor)
• To nieprzyjemne zmysłowe i emocjonalne
odczucie towarzyszące istniejącemu lub
zagrażającemu uszkodzeniu.
• Jest doznaniem czuciowym powstającym
wówczas, gdy mechaniczne, termiczne,
chemiczne lub elektryczne bodźce przekroczą
wartość progową (tzw. próg bólowy) i w wyniku
tego prowadzą do uszkodzenia tkanek i
uwolnienia mediatorów bólu. Powstanie
aferentnych impulsów bólowych.
Ból (dolor)
• Wywołanie, przewodzenie i ośrodkowe
przetworzenie impulsów bólowych określa się
mianem nocycepcji. Inaczej całość procesów
związanych z odczuwaniem bólu, na które
składają się 4 etapy:
– Recepcja (inaczej transdukcja, oznacza zmianę
energii bodźca na impuls nerwowy)
– Przewodzenie
– Modulacja
– Percepcja
1
Ból (dolor)
• Ból stanowi złożoną reakcję lub zespół
reakcji organizmu na działanie bodźca
bólowego (nocyceptywnego).
Ból (dolor)
• Ból w organizmie wywołuje złożone
zjawiska obejmujące reakcje:
– psychiczne (cierpienie)
– ruchowe (odruch obronny, skurcz mięśni w
okolicy działania bodźca, grymas)
– autonomiczne (przyspieszenie tętna, wzrost
ciśnienia tętnizego, przekrwienie, pot)
– hormonalne (uwalnianie adrenaliny i innych
hormonów)
Ból (dolor)
• W mechanizmie powstawania bólu odgrywają
rolę m.in. związki bólotwórcze:
–
–
–
–
–
–
Histamina
Serotonina
Bradykinina i inne peptydy
Prostaglandyny (zwłaszcza E 1)
Leukotrieny
Substancja P – podstawowy mediatorw drogach
przewodzących
2
Ból (dolor)
• Ból może też być wyzwolony przez silne
pobudzenie przewodzących impulsy
bólowe włókien nerwowych bez wywołania
jednoczesnego uszkodzenia komórek.
Rodzaje bólu
• Ból fizjologiczny nocyceptywny
• Ból patologiczny nocyceptywny
• Ból neuropatyczny
Rodzaje bólu
• Ból fizjologiczny nocyceptywny powstaje
jako system ostrzegawczy przy działaniu
mechanicznych (np. ucisk), chemicznych
(np. kwasy) lub termicznych (np. gorąco)
bodźców na zdrową tkankę. Reakcja
bólowa jest wyzwolona przez pobudzenie
zakończeń czuciowych nocyceptorów
(receptorów bólu). Ból szybki, ostry
przewodzony włoknami A-δ.
3
Rodzaje bólu
• Ból patologiczny nocyceptywny powstaje w
następstwie uszkodzenia lub zapalenia tkanki i
może być określany jako ból spoczynkowy,
hiperalgezja lub allodynia.
• Ból przewlekły, wolny związany z chorobą,
zranieniem, przewodzony włóknami C i
wielosynaptycznym układem wstępującym.
• Przez hiperalgezję rozumie się silniejsze
odczuwanie bólu w następstwie zwiększonej
wrażliwości na bodźce nocyceptywne w
obwodowym i ośrodkowym układzie
przewodzącym bodźce bólowe.
Rodzaje bólu
• Bóle neuropatyczne powstają wtedy, gdy
nerwy obwodowe zostają uszkodzone
przez zmiażdżenie, ucisk, przecięcie
(amputacja), zapalenie (np. w półpaścu)
lub zaburzenia metaboliczne (cukrzyca)
Inny podział
• Ból receptorowy (fizjologiczny
nocyceptywny i patologiczny
nocyceptywny).
• Ból niereceptorowy czyli neuropatyczny
(uszkodzenie nerwów obwodowych
rdzenia kręgowego i mózgu), który można
podzielić na: neuropatyczny, ośrodkowy i
psychogenny.
4
Rodzaje bólu wg praktyki klinicznej
• Ból spowodowany uszkodzeniem tkanek
miękkich, powstaje wskutek procesów
zapalnych lub urazów w obrębie skóry,
mięśni albo stawów i jest związany z
podrażnieniem odpowiednich zakończeń
nerwowych. Może być powierzchowny lub
głęboki.
Rodzaje bólu wg praktyki klinicznej
• Nerwoból (neuralgia) jest związany z
uszkodzeniem nerwu obwodowego. Ma
charakter ostry, rwący, promieniuje wzdłuż
okolicy unerwionej przez dany nerw.
Rodzaje bólu wg praktyki klinicznej
• Ból trzewny czyli wisceralny wiązany jest z
procesami chorobowymi w obrębie
narządów wewnętrznych. W powstawaniu
bólów trzewnych odgrywa rolę
niedokrwienie, rozciąganie ścian trzewi,
skurcz mięśni gładkich, związki
bólotwórcze, podrażnienie zakończeń
nerwowych w otrzewnej, opłucnej lub
osierdziu.
5
Rodzaje bólu wg praktyki klinicznej
• Ból fantomowy – odczuwanie przez
chorego bólu w obrębie amputowanych
kończyn lub ich części. Bóle szczególnie
ciężkie i trudne do leczenia.
Rodzaje bólu wg praktyki klinicznej
• Ból psychogenny – w niektórych
nerwicach, zwłaszcza w histerii oraz w
depresji chorzy odczuwają rozmaite bóle
bez ustalonego podłoża organicznego.
– Rozpoznanie bólu psychogennego należy
ustalać z dużą ostrożnością.
Leczenie bólu
• Najistotniejsze leczenie przyczynowe, ale
ważną rolę odgrywa leczenie objawowe.
Może ono być zachowawcze –
farmakologiczne, fizykoterapeutyczne i
psychoterapeutyczne, jak również
chirurgiczne.
6
Grupy leków stosowane
w farmakoterapii bólu
• Narkotyki (opioidy, narkotyczne leki
przeciwbólowe, duże analgetyki, silnie
działające analgetyki, opiaty).
• Nieopioidowe leki przeciwbólowe (słabe
lub małe analgetyki) obdarzone
obwodowym jak i ośrodkowym działaniem.
Wykazują często działanie
przeciwgorączkowe i przeciwzapalne.
Grupy leków stosowane
w farmakoterapii bólu
• Neuroleptyki (pochodne fenotiazyny i
butyrofenonu) bywają pomocne w leczeniu
bólu przewlekłego, mogą hamować
ośrodkową percepcję bólu
• Anksjolityki głownie pochodne
benzodiazepiny) wpływają na lęk związany
z bólem
Grupy leków stosowane
w farmakoterapii bólu
• Środki antydepresyjne (np. amitryptylina) –
wywołują dość silne, znoszące ból
działanie, którego mechanizm nie jest
jasny.
• Niektóre leki przeciwpadaczkowe,
zwłaszcza karbamazepina i klonazepam, a
wg nowszych badań kwas walproinowy,
gabapentyna i topiramat.
7
Bóle głowy
• Sporadyczne, na które cierpi co najmniej
80 – 90% populacji (krótkotrwałe infekcje,
nazajutrz po nadużyciu alkoholu, wskutek
niedospania lub przemęczenia), natomiast
20% cierpi na przewlekłe i nawracające
bóle głowy.
Międzynarodowa klasyfikacja
bólów głowy
• Pierwotne bóle głowy
– Migrena
– Ból głowy typu napięciowego i inne
• Wtórne bóle głowy
– Bóle głowy przypisywane urazom, chorobom,
infekcjom, a także uszkodzeniom zębów, jamy ustnej
i innym
• Nerwobóle czaszkowe, ośrodkowe i pierwotne
bóle twarzy oraz inne bóle głowy
Bóle twarzy i narządów
twarzoczaszki
• Nie są pochodzenia neurologicznego, ale
stanowią domenę innych specjalności,
przede wszystkim stomatologii, także
otolaryngologii i okulistyki.
• Niekiedy jednak ustalenie przyczyny bólu
nie jest łatwe, a postępowanie bywa
niewłaściwe np. ekstrakcja zęba w
nerwobólu nerwu trójdzielnego
8
Stomatologiczne przyczyny bólu
głowy i twarzy
•
•
•
•
•
•
•
Stany zapalne okolicy szczękowo-twarzowej
Choroby stawu skroniowo-żuchwowego
Choroby gruczołów ślinowych
Nowotwory szczęki i twarzy
Nienowotworowe guzy i zmiany kostne
Urazy części twarzowej czaszki
Inne zespoły bólowe
Poekstrakcyjna neuropatia nerwu
trójdzielnego
• Przez dłuższy czas po ekstrakcji zębów,
zwłaszcza dolnych, trzonowych utrzymują
się przykre parestezje. Sądzi się, że w
tych przypadkach dochodzi do
uszkodzenia obwodowych rozgałęzień
nerwu żuchwowego. Stosuje się m.in.
karbamazepinę.
Inne bóle związane z jamą ustną
•
•
•
•
•
Zęby zatrzymane
Miesiączkowy ból zębów
Zespół bólowy u osób bezzębnych
Wysokościowy ból zębó
Bóle twarzy przy żuciu
9
Ze względu na miejsce
powstawania ból dzieli się na:
• Somatyczny, gdy ból pochodzi ze skóry
(ból powierzchniowy), mięśni, stawów,
kości i tkanki łącznej (głęboki).
• Narządowy (wisceralny lub trzewny)
Rozróżnia się:
• Ból ostry – ograniczony czas trwania i szybko
zanika, dobrze zlokalizowany.
• Ból przewlekły – występuje w postaci bólów
długotrwałych albo bólów ciągle nawracających
(np. migrenowe bóle głowy).
– Na ogół ból uważa się za przewlekły, jeśli
dolegliwości utrzymują się dłużej niż trzy miesiące.
– Bóle przewlekłe mogą, w miarę upływu czasu,
przewyższyć wywołujące je uszkodzenie i stworzyć
własny zespół chorobowy.
Czynniki wpływające na próg
odczuwania bólu
• Obniżenie progu bólu
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Dyskomfort
Wszelkie stany chorobowe
Bezsenność
Zmęczenie
Lęk, obawa
Gniew
Smutek
Depresja
Nuda
Zaniedbanie społeczne
• Podwyższenie progu bólu
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Dobre samopoczucie
Stan ogólnego zdrowia
Sen
Wypoczynek
Sympatia
Zrozumienie
Towarzystwo
Aktywność
Zredukowanie lęku
Poprawa nastroju
Leki:
• Przeciwbólowe
• Anksjolityczne
• Przeciwdepresyjne
10
Ocena nasilenia bólu
Układy związane z bólem
• Wstępujący układ nocyceptywny
• Zstępujący układ antynocyceptywny
Układ antynocyceptywny
• Zadanie tego układu polega na utrudnianiu
przekazywania i integracji bodźców
bólowych na poziomie synaptycznym i co
za tym idzie osłabieniu wrażliwości na
bodźce bólowe.
• Pobudzenie receptorów opioidowych
przez endogenne peptydy opioidowe
aktywuje układ antynocyceptywny.
11
Receptory opioidowe
• μ (mi)
• δ (delta)
• Κ (kappa)
• Aktywacja wszystkich receptorów
opioidowych hamuje sprzężone z białkiem
G cyklazę adenylową.
• Endorfiny hamują uwalnianie mediatorów
wyzwalających impulsy bólowe (np.
glutaminian, substancja P), w wyniku
czego zmniejszają ilość przewodzonych
nocyceptywnych potencjałów
czynnościowych.
Układ antynocyceptywny
• Antynocyceptywnie działają również
kanabinoidy wpływające na przekaźnictwo
nocyceptywne przez receptor
kannabinoidowy CB1.
12
Zwalczanie doznań bólowych za
pomocą leków
• Zapobieganie nadwrażliwości nocyceptorów poprzez
hamowanie syntezy prostaglandyn za po NSAIDs.
• Obwodowe działanie p/bólowe uzyskiwane za pomocą
opioidów
• Zapobieganie powstawaniu pobudzeń nocyceptorów
przez stosowanie powierzchniowo lub nasiękowo LA
• Hamowanie przewodzenia w nerwach i drogach
bólowych – LA
• Hamowanie bólu za pomocą działania ośrodkowego –
opioidy, NSAIDs lub leków p/depresyjnych
• Wpływ na towarzyszące bólom przeżycia za pomocą
opioidów, neuroleptyków i lekó p/depresyjnych
Zasady stosowanie leków
przeciwbólowych
• NSAIDs wskazane w patofizjologicznych bólach
nocyceptywnych, u których podłoża leży proces
zapalny
• Opioidy w bólach pourazowych, pooperacyjnych
i nowotworowych
• Trójpierścieniowe leki p/depresyjne oraz
niektóre leki przeciwdrgawkowe w leczeniu bólu
neuropatycznego
• Tryptany w znoszeniu bólów migrenowych.
Zasady stosowanie leków
przeciwbólowych
• Istnieje stopniowany
schemat zwalczania
bólów
nowotworowych
opracowanych przez
WHO tzw drabina
analgetyczna.
13
Drabina analgetyczna
• Lekami pomocniczymi wg WHO są środki
niestosowane zasadniczo przeciwbólowo:
– Przeciwdepresyjne
– Neuroleptyki
– Przeciwpadaczkowe
NLPZ
• Pochodne p-aminofenolu
– Paracetamol
• Pochodne pirazolonu
–
–
–
–
Aminofenazon
Propyfenazon
Metamizol
Fenylbutazon
• Pochodne kwasu salicylowego
–
–
–
–
Kwas salicylowy
Kwas acetylosalicylowy
Salicylamid
Salicylan choliny
NLPZ
• Pochodne kwasu antranilowego
– Kwas mefenamowy
• Pochodne kwasu fenylooctowego
– Diklofenak
• Pochodne kwasu indolooctowego
– Indometacyna
– Tolmetyna
14
NLPZ
• Pochodne kwasu fenylopropionowego
– Ibuprofen
– Ketoprofen
– Naproksen
• Pochodne kwasu fenamowego
(oksykamy)
– Piroksikam
– Meloksikam
NLPZ
• Inne
– Nabumeton
– Nimesulid
• Koksyby
– Celekoksib
– Parekoksib
– (Rofekoksib)
Główne działania niepożądane
•
•
•
•
•
•
•
Dyspepsja, nudności, wymioty, uszkodzenie żołądka,
które może przebiegać bezobjawowo, ale także z
krwotokami i perforacją enteropatie z towarzyszącą
utratą białek
Odczyny skórne
Odwracalna niewydolność nerek
Nefropatia analgetyczna
Uszkodzenie szpiku i wątroby
Skurcz oskrzeli u pacjentów z nadwrażliwością na
NLPZ
Zespół Reye’a
15
Opioidowe leki przeciwbólowe –
czyści agoniści
• Pochodne morfiny (morfina, kodeina,
heroina)
• Pochodne piperydyny: petydyna
• Fentanyl i jego analogi: alfentanyl,
sufentanyl, remifentanyl
• Pochodne 4,4-difenyloheptanonu:
metadon
Leki agonistyczno- antagonistyczne
• Pochodne benzomorfanu: pentazocyna
• Pochodne fenantrenu: buprenorfina
• tramadol
Leki antagonistyczno-agonistyczne
• Nalorfina i lewalorfan
16
Antagoniści
• Nalokson
• Naltrekson
17