wzór wniosku o przyznanie stypendium

Załącznik Nr 1 do Lokalnego Programu Wspierania Edukacji Uzdolnionych Dzieci i MłodzieŜy-Mieszkańców Wsi Bystra i Sidzina
ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnia pracownik Urzędu)
Data wpływu wniosku
Numer wniosku
Sposób załatwienia wniosku
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM WÓJTA GMINY BYSTRA-SIDZINA
W RAMACH LOKALNEGO PROGRAMU WSPIERANIA EDUKACJI
UZDOLNIONYCH DZIECI I MŁODZIEśY-MIESZKAŃCÓW WSI
BYSTRA I SIDZINA
Wniosek naleŜy złoŜyć w terminie do 30 sierpnia br.
I. DANE WNIOSKODAWCY:
Wnioskodawca: ………………………….…………………………………………………………………..
Adres: …………………………………………………………………..........................................................
……………………………………………………………………………………......………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
II. DANE OSOBOWE UCZNIA (STUDENTA):
Nazwisko: ………………………………………...….. Imię: ……………………………………………....
Data i miejsce urodzenia: ……………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko ojca: ………………………….. Imię i nazwisko matki: ………………………………….
Nr legitymacji: ………………………… Nr dowodu osobistego: ………………………………………….
III. ADRES ZAMIESZKANIA UCZNIA (STUDENTA):
Miejscowość: ………………………………….. Ulica i nr domu: ……….………...………………………
Kod pocztowy: ………………………………… Nr telefonu: ……..……………………………………….
IV. INFORMACJA O SZKOLE (UCZELNI):
Nazwa szkoły (uczeni) – adres: ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….
Klasa (rok studiów): …………………………….…………………………………………………………...
V. UZASADNIENIE WNIOSKU:
Osiągnięcia ucznia (studenta): …………………...………………….………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Udział w konkursach, olimpiadach, zawodach, publikacje itp.: ………………………….……....................
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………………………………………………..
Średnia ocen: ………………………………………………………….…………………………………..…
Aktywność ucznia (studenta): ……………………………………………..………………………..……….
……………………………………………………………………………………………..............................
…………………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………..
VI. OPINIA DYREKTORA PLACÓWKI OŚWIATOWEJ, KULTUROWEJ LUB SPORTOWEJ
(DZIEKANA WYDZIAŁU):
……………………………………………..…………………………………………………………………
…………………………………………..……………………………………………………………………
…………………………………………..……………………………………………………………………
…………………………………………..……………………………………………………………………
…………………………………………..……………………………………………………………………
…………………………………………..……………………………………………………………………
…………………………………………..……………………………………………………………………
……………………………………………..…………………………………………………………………
……………………………………..
/pieczątka szkoły (uczelni)/
………………………………………….
/data i podpis/
VII. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU, DOKUMENTUJĄCE W/W OSIAGNIĘCIA UCZNIA
(STUDENTA):
………………………………………………..………………………………………………………………
……………………………………………..…………………………………………………………………
……………………………………………..…………………………………………………………………
……………………………………………..…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
VIII. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY:
Oświadczam, że zapoznałem/łam się z Lokalnym Programem Wspierania Edukacji Uzdolnionych Dzieci i MłodzieŜy-Mieszkańców
Wsi Bystra i Sidzina.
WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie na potrzeby realizacji Lokalnego Programu Wspierania Edukacji
Uzdolnionych Dzieci i MłodzieŜy-Mieszkańców Wsi Bystra i Sidzina, w myśl przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.).
Bystra, dnia ................................
.....................................................................
/podpis wnioskodawcy/
IX. ADNOTACJE URZĘDOWE:
Wójt Gminy Bystra – Sidzina przyznaje/nie przyznaje* ……………………………………………………
/imię i nazwisko/
stypendium w wysokości …………………........ na rok szkolny/akademicki* ………………….…………
Bystra, dnia ………………
* niepotrzebne skreślić
…………………………………………..
/podpis Wójta Gminy/