DOM OPIEKI JARCEWO

DOM OPIEKI JARCEWO
ZAKŁAD OPIEKUŃCZO-LECZNICZY
Jarcewo; ul. Szkolna 12; 89-606 Charzykowy
tel. 52 334 26 31, fax: 52 334 33 34, tel. kom + 48 602 797 494
OŚWIADCZENIE
Ja …………………………………………………………….…………………………………
legitymujący(a) się dowodem osobistym seria i numer ……..…………...…………………….
zamieszkały(a) ………………………………………….…….……….……………………….
PESEL ……………….…………………
TEL…………..…………………………………
wyrażam zgodę na ponoszenie opłaty za pobyt w zakładzie opiekuńczo-leczniczym DOM
OPIEKI JARCEWO w Jarcewie przy ulicy Szkolnej 12 zgodnej z cennikiem i wynikającej z
regulaminu organizacyjnego zakładu.
Nazwisko i imię pacjenta …………………………….…………………………………………
PESEL………………………….
Pobyt w/w pacjenta określa się do:………………………………………………………..…….
…………………………………………
( data i czytelny podpis )
ZOBOWIĄZANIE
Ja …………………………………………………..……………………………………………
legitymujący(a) się dowodem osobistym seria i numer ………………..………………………
zamieszkały(a) ………………………………………………………………………………….
PESEL ………………………………..
TEL……………...………………………………..
zobowiązuję się do comiesięcznego pokrywania kosztów pobytu w zakładzie opiekuńczoleczniczym DOM OPIEKI JARCEWO w Jarcewie ul. Szkolna 12 zgodnie z art. 34A ust. 1
ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. O zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U.Nr 91 poz.408 z
póź.zm.) tj. w wysokości 70% świadczenia, ale nie mniej niż 45,00 zł ( słownie: czterdzieści
pięć złotych ) za dobę począwszy od dnia przyjęcia.
Nazwisko i imię pacjenta …………………………….…………………………………………
PESEL ……………………….……
……………………………………….
( data i czytelny podpis )
BONAMED Sp. z o.o.
JARCEWO ul. SZKOLNA 12, 89-606 CHARZYKOWY
REGON: 221571757
NIP:555-210-54-03
www.zoljarcewo.pl
[email protected]