Oświadczenie drugiego rodzica (opiekuna

Urząd Miasta Szczecin
Urząd Stanu Cywilnego
pl. Armii Krajowej 1, 70-456 Szczecin
tel. + 48 91 42 45 254, fax: + 48 91 42 45 260
[email protected] ∙ www.szczecin.pl
USC-16
Szczecin, dnia …………………
....................................................................
(Nazwisko i imię osoby składającej wniosek)
....................................................................
(Adres zameldowania)
....................................................................
(Telefon)
PESEL
Znak sprawy .................................................
OŚWIADCZENIE
drugiego rodzica (opiekuna prawnego) o zgodzie na zmianę
imienia i/lub nazwiska dziecka
Oświadczam, że wyrażam zgodę na zmianę nazwiska mojego dziecka
.............................................................................................................................................
na nazwisko ...........................................................................................................................
...............................
podpis