Wzór Wniosku o dofinansowanie
Transkrypt
Wzór Wniosku o dofinansowanie
SUMA KONTRONA …………………………………. Urząd Marszałkowski Województwa Zachodniopomorskiego UNIA EUROPEJSKA Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach poddziałania 1.3.3 Wzrost atrakcyjności inwestycyjnej Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego Projekty kluczowe Wzór Data i godzina wpływu wniosku (wypełnia Urząd Marszałkowski) Numer wniosku (wypełnia Urząd Marszałkowski) Numer konkursu Tytuł projektu (maksimum 200 znaków) Nazwa Wnioskodawcy Szczecin, marzec 2009 r. 1 SUMA KONTROLNA …………………… A. Informacje ogólne o projekcie A.1. Numer i nazwa Osi priorytetowej (lista rozwijana, zgodna z Uszczegółowieniem RPO WZ) A.2. Numer i nazwa Działania (lista rozwijana, zgodna z Uszczegółowieniem RPO WZ) A.3. Numer i nazwa Poddziałania (lista rozwijana, zgodna z Uszczegółowieniem RPO WZ) A.4. Klasyfikacja kategorii i interwencji Kategoria interwencji (lista rozwijana, zgodna z Uszczegółowieniem RPO WZ) Forma finansowania (lista rozwijana, zgodna z Uszczegółowieniem RPO WZ) Dział gospodarki (lista rozwijana, zgodna z Uszczegółowieniem RPO WZ) A.5. Typ projektu (lista rozwijana zgodna z Uszczegółowieniem RPO WZ) Nie dotyczy A.5.1. Czy Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie certyfikacji? Nie dotyczy A.6. Czy w projekcie zostanie zastosowany cross – financing? Nie dotyczy A.7. Jaki podmiot i na jakich zasadach będzie zarządzał infrastrukturą będącą produktem projektu po zakończeniu realizacji projektu? A.8. Pomoc publiczna A.8.1. Czy projekt jest objęty pomocą publiczną [ ]TAK [ ]NIE A.8.2. Podstawa prawna udzielenia pomocy publicznej (lista rozwijana właściwa dla danego działania/ poddziałania) Szczecin, marzec 2009 r. 2 SUMA KONTROLNA …………………… A.8.3. Przesłanki występowania pomocy publicznej Lp. 1 Pytania określające czy wystąpi pomoc publiczna Występuje transfer zasobów publicznych Transfer zasobów publicznych jest selektywny – uprzywilejowuje określony 2 podmiot lub wytwarzanie określonych dóbr Transfer zasobów publicznych skutkuje przysporzeniem (korzyścią ekonomiczną) 3 na rzecz określonego podmiotu, na warunkach korzystniejszych niŜ rynkowe Jeśli wybrano „nie”, naleŜy uzasadnić TAK NIE W efekcie transferu zasobów publicznych występuje lub moŜe wystąpić zakłócenie konkurencji Jeśli wybrano „nie”, naleŜy uzasadnić 4 A.8.4. Podstawa prawna udzielenia pomocy publicznej na wydatki w ramach cross – financingu Nie dotyczy A.8.5. Podstawa prawna udzielenia pomocy publicznej Nie dotyczy A.9. Czy Wnioskodawca otrzymał inną pomoc publiczną na przedsięwzięcie, na realizację którego ubiega się o dofinansowanie? - aktywne wyłącznie dla podmiotów ubiegających się o pomoc publiczną (inną niŜ de minimis) Nie dotyczy A.9.1 Wysokość innej pomocy publicznej otrzymanej na przedsięwzięcie, na realizację którego ubiega się o dofinansowanie (w PLN) Nie dotyczy A.10. Czy projekt dotyczy działalności transportowej? Nie dotyczy A.11. Okres realizacji projektu Data rozpoczęcia realizacji projektu Pole nieaktywne dla projektów nieobjętych pomocą publiczną Data rozpoczęcia prac Data rzeczowego zakończenia realizacji projektu Data finansowego zakończenia realizacji projektu A.12. W przypadku kiedy projekt nie otrzyma dofinansowania ze środków RPO WZ (maksimum 2000 znaków) Zostanie zrealizowany w terminie i zakresie przewidzianym we wniosku Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym, w zakresie przewidzianym we wniosku Zostanie zrealizowany w terminie przewidzianym we wniosku, ale w ograniczonym zakresie. Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym i w ograniczonym zakresie. Nie zostanie zrealizowany w ogóle Szczecin, marzec 2009 r. 3 SUMA KONTROLNA …………………… Uzasadnienie wybranego punktu A.13. Zgodność projektu z politykami horyzontalnymi UE (maksimum 2000 znaków) Zgodność projektu z polityką równych szans Projekt jest zgodny z polityką równych szans Projekt nie jest zgodny z polityką równych szans Uzasadnienie Zgodność projektu z zasadą zrównowaŜonego rozwoju Projekt jest zgodny z zasadą zrównowaŜonego rozwoju Projekt nie jest zgodny z zasadą zrównowaŜonego rozwoju Uzasadnienie A.14. Czy dla projektu przeprowadzono postępowanie w sprawie oceny oddziaływania na środowisko? [ ]TAK [ ]NIE A.14.1. NaleŜy uzasadnić dlaczego nie przeprowadzono postępowania (maksimum 1000 znaków) A.15. Na jaki obszar/obszary Natura 2000 oraz potencjalny obszar/obszary Natura 2000 projekt oddziałuje/ będzie oddziaływał? A.16. Czy projekt jest zlokalizowany w aglomeracji wpisanej do Krajowego Programu Oczyszczania Ścieków Komunalnych (KPOŚK) poniŜej 15 tys. RównowaŜnej Liczby Mieszkańców (RLM)? Nie dotyczy A.17. Czy projekt dotyczy więcej niŜ 150 tys. mieszkańców Nie dotyczy Szczecin, marzec 2009 r. 4 SUMA KONTROLNA …………………… B. Informacje o Wnioskodawcy B.1. Pełna nazwa Wnioskodawcy B.2. Typ Wnioskodawcy (lista rozwijana, zgodna z Uszczegółowieniem RPO WZ) B.3. Forma prawna (lista rozwijana) B.4. Dane rejestrowe i teleadresowe Wnioskodawcy PESEL NIP REGON Podaj numer KRS lub EDG w Krajowym Rejestrze Sądowym w Ewidencji Działalności Gospodarczej Adres siedziby: 1. Województwo 2. Powiat 3. Gmina 4. Miejscowość 5. Ulica 6. Nr domu 7. Nr lokalu 8. Kod pocztowy Adres do korespondencji (jeśli inny niŜ podany w polu powyŜej): 1. Województwo 2. Powiat 3. Gmina 4. Miejscowość 5. Ulica 6. Nr domu 7. Nr lokalu 8. Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej 1.............................................. 2.............................................. 3....................................... …… 4.............................................. 5.............................................. 6.............................................. 7.............................................. 8.............................................. 1.............................................. 2.............................................. 3....................................... …… 4.............................................. 5.............................................. 6.............................................. 7.............................................. 8.............................................. B.5. Dane osoby/osób upowaŜnionej/upowaŜnionych przez Wnioskodawcę do kontaktu Imię i nazwisko Numer telefonu stacjonarnego Numer telefonu komórkowego Numer faksu Adres poczty elektronicznej Szczecin, marzec 2009 r. 5 SUMA KONTROLNA …………………… B.6. Dane osoby/osób upowaŜnionej/ upowaŜnionych podpisania umowy o dofinansowanie Imię i nazwisko Stanowisko w strukturze organizacyjnej Wnioskodawcy (jeśli dotyczy) PESEL Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres zameldowania 1. Województwo 2. Powiat 3. Gmina 4. Miejscowość 5. Ulica/ Nr domu/ Nr lokalu 6. Kod pocztowy 1.............................................. 2.............................................. 3....................................... …… 4.............................................. 5.............................................. 6.............................................. Adres do korespondencji 1. Województwo 2. Powiat 3. Gmina 4. Miejscowość 5. Ulica/ Nr domu/ Nr lokalu 6. Kod pocztowy 1.............................................. 2.............................................. 3....................................... …… 4.............................................. 5.............................................. 6.............................................. przez Wnioskodawcę do B.7. Charakterystyka podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą [ ] dotyczy [ ] nie dotyczy Kod PKD, którego dotyczy projekt PKD-2004 PKD-2007 Data zarejestrowania działalności (dzień, miesiąc, rok) Oświadczam, Ŝe na dzień złoŜenia wniosku jestem: Informacje niezbędne do potwierdzenia statusu MSP mikroprzedsiębiorcą [ ] małym przedsiębiorcą [ ] średnim przedsiębiorcą [ ] innym przedsiębiorcą [ ] zgodnie z warunkami określonymi w załączniku I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 364/2004 z dnia 25 lutego 2004 r. zmieniającym rozporządzenie (WE) nr 70/2001 i rozszerzającego jego zakres w celu włączenia pomocy dla badań i rozwoju (Dz. Urz. WE L 63 z 28.02.2004). c) w okresie b) w przedostatnim sprawozdawczym okresie poprzedzający sprawozdawczym przedostatni okres sprawozdawczy a) Ostatni okres sprawozdawczy Wielkość zatrudnienia Ogółem W tym kobiet Przychody netto ze sprzedaŜy towarów, wyrobów, usług i operacji finansowych (w tys. EUR na koniec roku obrotowego) Szczecin, marzec 2009 r. 6 SUMA KONTROLNA …………………… Suma aktywów bilansu (w tys. EUR) Jest przedsiębiorstwem niezaleŜnym Pozostaje w relacji przedsiębiorstw/ podmiotów partnerskich Pozostaje w relacji przedsiębiorstw/ podmiotów związanych 25% lub więcej kapitału lub praw głosu jest kontrolowane bezpośrednio lub pośrednio, wspólnie lub indywidualnie, przez jedno lub kilka organów publicznych PowyŜsza wartość 25% została osiągnięta lub przekroczona przez następujących inwestorów: 1) publiczne korporacje inwestycyjne, spółki kapitałowe podwyŜszonego ryzyka, osoby fizyczne lub grupy osób prowadzące regularną działalność inwestycyjną podwyŜszonego ryzyka, które inwestują kapitał własny w firmy nienotowane na giełdzie, pod warunkiem, Ŝe cała kwota inwestycji tych inwestorów w to samo przedsiębiorstwo nie przekroczy 1 250 000 euro; 2) uczelnie (szkoły wyŜsze) lub niedochodowe ośrodki badawcze; 3) inwestorzy instytucjonalni, w tym regionalne fundusze rozwoju; 4) samorządy lokalne z rocznym budŜetem nie przekraczającym 10 milionów euro oraz liczbą mieszkańców poniŜej 5 000 - i podmioty te nie są związane, indywidualnie lub wspólnie, z przedsiębiorstwem, w którym posiadają 25% lub więcej kapitału lub prawa głosu. Przedsiębiorstwa pozostające w jednym z takich związków z osobą fizyczną lub grupą osób fizycznych działających wspólnie prowadzą swoją działalność lub jej część swojej na tym samym odpowiadającym rynku lub rynkach pokrewnych. [ ] tak [ ] nie [ ] tak [ ] nie [ ] tak [ ] nie [ ] tak [ ] nie [ ] tak [ ] nie [ ] tak [ ] nie b) Przedostatni okres sprawozdawczy Wielkość zatrudnienia Ogółem W tym kobiet Przychody netto ze sprzedaŜy towarów, wyrobów, usług i operacji finansowych (w tys. EUR na koniec roku obrotowego) Suma aktywów bilansu (w tys. EUR) Jest przedsiębiorstwem niezaleŜnym Pozostaje w relacji przedsiębiorstw/ podmiotów partnerskich Pozostaje w relacji przedsiębiorstw/ podmiotów związanych 25% lub więcej kapitału lub praw głosu jest kontrolowane bezpośrednio lub pośrednio, wspólnie lub indywidualnie, przez jedno lub kilka organów publicznych [ ] tak [ ] nie [ ] tak [ ] nie [ ] tak [ ] nie [ ] tak [ ] nie Szczecin, marzec 2009 r. 7 SUMA KONTROLNA …………………… PowyŜsza wartość 25% została osiągnięta lub przekroczona przez następujących inwestorów: 1) publiczne korporacje inwestycyjne, spółki kapitałowe podwyŜszonego ryzyka, osoby fizyczne lub grupy osób prowadzące regularną działalność inwestycyjną podwyŜszonego ryzyka, które inwestują kapitał własny w firmy nienotowane na giełdzie, pod warunkiem, Ŝe cała kwota inwestycji tych inwestorów w to samo przedsiębiorstwo nie przekroczy 1 250 000 euro; 6) uczelnie (szkoły wyŜsze) lub niedochodowe ośrodki badawcze; 7) inwestorzy instytucjonalni, w tym regionalne fundusze rozwoju; 8) samorządy lokalne z rocznym budŜetem nie przekraczającym 10 milionów euro oraz liczbą mieszkańców poniŜej 5 000 - i podmioty te nie są związane, indywidualnie lub wspólnie, z przedsiębiorstwem, w którym posiadają 25% lub więcej kapitału lub prawa głosu. Przedsiębiorstwa pozostające w jednym z takich związków z osobą fizyczną lub grupą osób fizycznych działających wspólnie prowadzą swoją działalność lub jej część swojej na tym samym odpowiadającym rynku lub rynkach pokrewnych. [ ] tak [ ] nie [ ] tak [ ] nie c) Okres poprzedzający ostatni okres sprawozdawczy Wielkość zatrudnienia Ogółem W tym kobiet Przychody netto ze sprzedaŜy towarów, wyrobów, usług i operacji finansowych (w tys. EUR na koniec roku obrotowego) Suma aktywów bilansu (w tys. EUR) Jest przedsiębiorstwem niezaleŜnym Pozostaje w relacji przedsiębiorstw/ podmiotów partnerskich Pozostaje w relacji przedsiębiorstw/ podmiotów związanych 25% lub więcej kapitału lub praw głosu jest kontrolowane bezpośrednio lub pośrednio, wspólnie lub indywidualnie, przez jedno lub kilka organów publicznych PowyŜsza wartość 25% została osiągnięta lub przekroczona przez następujących inwestorów: 1) publiczne korporacje inwestycyjne, spółki kapitałowe podwyŜszonego ryzyka, osoby fizyczne lub grupy osób prowadzące regularną działalność inwestycyjną podwyŜszonego ryzyka, które inwestują kapitał własny w firmy nienotowane na giełdzie, pod warunkiem, Ŝe cała kwota inwestycji tych inwestorów w to samo przedsiębiorstwo nie przekroczy 1 250 000 euro; 10) uczelnie (szkoły wyŜsze) lub niedochodowe ośrodki badawcze; 11) inwestorzy instytucjonalni, w tym regionalne fundusze rozwoju; 12) samorządy lokalne z rocznym budŜetem nie przekraczającym 10 milionów euro oraz liczbą mieszkańców poniŜej 5 000 - i podmioty te nie są związane, indywidualnie lub wspólnie, z przedsiębiorstwem, w którym posiadają 25% lub więcej kapitału lub prawa głosu. Przedsiębiorstwa pozostające w jednym z takich związków z osobą fizyczną lub grupą osób fizycznych działających wspólnie prowadzą swoją działalność lub jej część swojej na tym samym odpowiadającym rynku lub rynkach pokrewnych. [ ] tak [ ] nie [ ] tak [ ] nie [ ] tak [ ] nie [ ] tak [ ] nie [ ] tak [ ] nie [ ] tak [ ] nie Informacje uzupełniające Szczecin, marzec 2009 r. 8 SUMA KONTROLNA …………………… B.8. Forma ewidencji księgowej (lista rozwijana) B.9. Inne podmioty zaangaŜowane w realizację projektu - pole nieaktywne dla projektów objętych pomocą publiczną [ ]TAK [ ] NIE Nazwa Partnera NIP REGON Numer w: Krajowym Rejestrze Sądowym: Ewidencji Działalności Gospodarczej: Adres siedziby: 1. Województwo 2. Powiat 3. Gmina 4. Miejscowość 5. Ulica 6. Nr domu 7. Nr lokalu 8. Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej Rola Partnera w projekcie 1…........................................... 2…........................................... 3…........................................... 4…........................................... 5…........................................... 6…........................................... 7…........................................... 8…........................................... B.10. Doświadczenie Wnioskodawcy w realizacji podobnych przedsięwzięć – maksimum 5 projektów dofinansowanych z UE lub inne inwestycje o podobnym charakterze (maksimum 3000 znaków) B.11. Czy Wnioskodawca w bieŜącym roku kalendarzowym oraz dwóch poprzednich latach kalendarzowych otrzymał pomoc de minimis? Nie dotyczy B.11.1 Jeśli „tak”, naleŜy wypełnić tabelę: Nie dotyczy B.12. Czy Wnioskodawca otrzymał dofinansowanie na tworzenie nowych miejsc pracy związanych z inwestycją będącą przedmiotem projektu? – pole aktywne dla projektów objętych pomocą publiczną Nie dotyczy B.12.1. Informacje o otrzymanej pomocy Nie dotyczy Szczecin, marzec 2009 r. 9 SUMA KONTROLNA …………………… B.13. Czy Wnioskodawca ubiega się w ramach aktualnych naborów do RPO WZ o dofinansowanie innego projektu? [ ] TAK [ ] NIE B.13.1. Tytuł projektu, działanie/Poddziałanie Działanie/poddziałanie Tytuł projektu Szczecin, marzec 2009 r. 10 SUMA KONTROLNA …………………… C. Opis projektu C.1. Lokalizacja projektu [ ] nie dotyczy Województwo Powiat Gmina Miejscowość, kod pocztowy C.2. Czy projekt jest realizowany WYŁĄCZNIE na terenie gminy/gmin wymienionej w Załączniku 6 do RPO WZ? [ ] TAK [ ] NIE C.3. Typ obszaru (lista rozwijana) C. 4. Czy Wnioskodawca otrzymał wsparcie z PROW 2007 – 2013 na realizację takiego samego typu projektu? Nie dotyczy C.4.1. NaleŜy podać kwotę uzyskanego dofinansowania z PROW 2007 – 2013 Nie dotyczy C.5. Alternatywne rozwiązania realizacji projektu w kontekście wpływu na środowisko (maksimum 2000 znaków) C.6. Cele projektu i ich zgodność z celami RPO WZ (działania/poddziałania RPO WZ) oraz z innymi dokumentami strategicznymi (maksimum 3000 znaków) C.7. Opis przedsięwzięcia (z wyłączeniem cross – financingu) (maksimum 5000 znaków) C.8. Uzasadnienie i rezultaty projektu (maksimum 5000 znaków) C.9. Opis i uzasadnienie działań w ramach cross –financingu (maksimum 3000 znaków) Nie dotyczy C.10. Mierzalne wskaźniki produktu Wskaźniki produktu Jedn. miary: Źródło danych o wskaźniku: Szczecin, marzec 2009 r. 11 SUMA KONTROLNA …………………… Wartość bazowa: Rok (dotyczy wartości bazowej): Rok: Wartość w danym roku: Razem: C.11. Mierzalne wskaźniki rezultatu Wskaźniki rezultatu Jedn. miary: Źródło danych o wskaźniku: Wartość bazowa: Rok (dotyczy wartości bazowej): Rok: Wartość w danym roku: Razem: Wskaźniki rezultatu Jedn. miary Źródło danych o wskaźniku Wartość bazowa Rok (dotyczy wartości bazowej): Rok: Wartość w danym roku: Razem: C.12. Wartość dofinansowania z RPO WZ przypadająca na kluczowe rezultaty [ ] TAK [ ] NIE Wskaźniki Nazwa: Wartość wskaźnika osiągnięta w okresie przyjętym dla działania/poddziałania: Nakłady na rezultaty: Nazwa: Wartość wskaźnika osiągnięta w okresie przyjętym dla działania/poddziałania: Nakłady na rezultaty: C.13. Mierzalne wskaźniki realizacji zadań zaplanowanych w ramach cross – financingu Nie dotyczy C.14. Monitoring wskaźników (metody pomiaru wskaźników) (maksimum 2000 znaków) Szczecin, marzec 2009 r. 12 SUMA KONTROLNA …………………… C.15. Powiązanie projektu z innymi zrealizowanymi/planowanymi projektami, w tym finansowanymi z funduszy strukturalnych (maksimum 3000 znaków) C.16. Czy w ramach realizacji projektu będą udzielane zamówienia publiczne? TAK [ ] NIE [ ] C.16.1. Opis procedur – pole aktywne, jeśli wybrano odpowiedź „tak” w C.16. Przedmiot zamówienia Tryb postępowania Data rozpoczęcia procedury Data zakończenia procedury Numer ogłoszenia C.16.2. NaleŜy uzasadnić dlaczego „nie” – pole aktywne, jeśli wybrano odpowiedź „nie” w C.16. (maksimum 2000 znaków) C.17. Czynniki ryzyka realizacji projektu (maksimum 3000 znaków) D. Harmonogram realizacji projektu D.1. Zadania projektu (z wyłączeniem cross – financingu, certyfikacji) Zadanie Data rozpoczęcia zadania Data zakończenia zadania D.2. Zadania projektu w ramach cross – financingu Nie dotyczy D.3. Zadania projektu dotyczące certyfikacji Nie dotyczy Szczecin, marzec 2009 r. 13 SUMA KONTROLNA …………………… E. MontaŜ finansowy projektu E.1. BudŜet projektu E.1.1. BudŜet projektu (z wyłączeniem cross – financingu, certyfikacji) Zadanie nr 1: Wydatek nr 1: Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowana: VAT kwalifikowany: Część niekwalifikowana: VAT niekwalifikowany: Suma: VAT kwalifikowany: Część niekwalifikowana: VAT niekwalifikowany: Suma: Część niekwalifikowana: VAT niekwalifikowany: Suma: VAT kwalifikowany: Część niekwalifikowana: VAT niekwalifikowany: Suma: VAT kwalifikowany: Część niekwalifikowana: VAT niekwalifikowany: Suma: Część niekwalifikowana: VAT niekwalifikowany: Suma: Wydatek nr 2: Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowana: Wydatek nr n: Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowana: VAT kwalifikowany: Zadanie nr 2: Wydatek nr 1: Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowana: Wydatek nr 2: Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowana: Wydatek nr n: Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowana: VAT kwalifikowany: Zadanie nr 3: E.1.2. BudŜet projektu w części objętej cross - financingiem Nie dotyczy E.1.3. BudŜet projektu w części dotyczącej wydatków na certyfikację Nie dotyczy E.2. Całkowita wartość projektu (całość wypełnia się automatycznie na podstawie E.1.) Wydatki kwalifikowalne Szczecin, marzec 2009 r. 14 SUMA KONTROLNA …………………… Rok: Wydatki z wyłączeniem Wydatki cross - financingu, dotyczące cross – certyfikacji: financingu: Wydatki na certyfikację: Suma: Wydatki niekwalifikowalne Rok: Wydatki z wyłączeniem cross - financingu, certyfikacji: Wydatki dotyczące cross – financingu: Wydatki na certyfikację: Suma: Całkowita wartość projektu Rok: Suma projektu w danym roku: Całkowita wartość projektu: E.3. Określenie wartości dofinansowania z RPO WZ E.3.1. Wartość dofinansowania - projekty nieobjęte pomocą publiczną– pole aktywne dla projektów, w których nie występuje pomoc publiczna [ ] aktywuj tabelę e.3.1.1 [ ] aktywuj tabelę e.3.1.2 E.3.1.1. Wartości dofinansowania przy zastosowaniu metody luki finansowej Parametr DIC Definicja suma zdyskontowanych kosztów inwestycyjnych j.m. PLN DNR Max EE= DIC-DNR R = Max EE/DIC EC DA = EC*R suma zdyskontowanych przychodów netto = suma zdyskontowanych przychodów – suma zdyskontowanych kosztów operacyjnych + zdyskontowana wartość rezydualna maksymalny wydatek kwalifikowany wskaźnik luki finansowej suma kosztów kwalifikowanych (niezdyskontowanych) kwota decyzji PLN PLN % PLN PLN maksymalna stopa współfinansowania określona dla Max CRpa działania/poddziałania Dotacja UE = DA*Max CRpa kwota dotacji PD=Dotacja UE/EC poziom dofinansowania Numer strony w studium wykonalności, na której znajduje się odpowiednik przedmiotowej Wartość % PLN % tabeli E.3.1.2. Wartość dofinansowania dla projektów niegenerujących przychodu Całkowita wnioskowana kwota dofinansowania Wnioskowany poziom dofinansowania Maksymalny poziom dofinansowania dla projektu właściwy dla działania/poddziałania % % E.3.2. Wartość dofinansowania dla projektów objętych pomocą publiczną pole aktywne dla projektów objętych pomocą publiczną Całkowita wnioskowana kwota dofinansowania Szczecin, marzec 2009 r. 15 SUMA KONTROLNA …………………… Wnioskowana kwota dofinansowania – pomoc publiczna lub pomoc de minimis (z wyłączeniem cross –financingu, certyfikacji) Wnioskowana kwota dofinansowania - pomoc de minimis na cross financingu Wnioskowana kwota dofinansowania - pomoc de minimis na certyfikację Całkowita wnioskowana kwota pomocy de minimis Wnioskowany poziom dofinansowania Maksymalny poziom dofinansowania dla projektu E.4. Źródła finansowania projektu – całkowite wydatki kwalifikowalne Źródła finansowania projektu I. Dofinansowanie z RPO WZ Rok: Dofinansowanie z RPO WZ: EFRR: Suma ….. (PLN) ……………………………… (PLN) BudŜet państwa (cz.34): … (%) ….. (PLN) II. Krajowy wkład publiczny (pozostałe bez cz. 34) Rok: 1. BudŜet JST a). Środki własne i poŜyczki JST 2. Inne (inne niŜ z budŜetu państwa i z budŜetowe 3. Inne ogółem funduszy celowych) Suma .. PLN …% .. PLN …% .. PLN … (%) …% .. PLN Suma: …% .. PLN …% III. Środki prywatne, w tym kredyt, itp. Rok: Środki prywatne, w tym kredyt, itp.: Suma IV. Inna pomoc publiczna Rok: Inna pomoc publiczna Suma Suma ogółem Rok: Suma ogółem (I+II+III+IV): W tym EBI: Suma: Szczecin, marzec 2009 r. 16 SUMA KONTROLNA …………………… F. W jaki sposób Wnioskodawca zapewni trwałość projektu przez okres 3 lat (dla MSP) lub okres 5 lat (dla Wnioskodawców innych niŜ MSP) od dnia zakończenia realizacji projektu? (maksimum 3000 znaków) G. W jaki sposób Wnioskodawca będzie promował dofinansowanie projektu ze środków Unii Europejskiej? (maksimum 2000 znaków) H. Deklaracja Wnioskodawcy Lp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Oświadczenie Oświadczam, Ŝe informacje zawarte we wniosku oraz załącznikach do wniosku są prawdziwe. Jestem świadom/a odpowiedzialności karnej wynikającej z ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz.U. 1997 nr 88 poz. 553, z późn. zm.). Tak Nie N/d Oświadczam, Ŝe posiadam środki finansowe zabezpieczające wkład własny (na który nie składają się Ŝadne środki publiczne) na realizację projektu opisanego we wniosku, w tym na pokrycie wydatków niekwalifikowanych, oraz zobowiązuję się do zabezpieczenia środków na realizację planowanego przedsięwzięcia przed otrzymaniem refundacji. Oświadczam, Ŝe zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych reguluję w terminie oraz nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków. Oświadczam, Ŝe nie pozostaję w stanie upadłości, pod zarządem komisarycznym, nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub naprawczego. Zobowiązuję się do umoŜliwienia przeprowadzania kontroli w miejscu realizacji projektu oraz wglądu w dokumentację dotyczącą Projektu oraz odnoszącą się do treści niniejszego wniosku przedstawicielom uprawnionych do tego podmiotów. Oświadczam, Ŝe znane są mi regulacje dotyczące pomocy publicznej oraz iŜ przy realizacji niniejszego projektu nie zostaną przekroczone maksymalne intensywności pomocy publicznej stosownie do odrębnych przepisów prawa. Zobowiązuję się do prowadzenia promocji projektu, zgodnie przepisami Rozporządzeniem Komisji (WE) nr 1828/2006 z dnia 8 grudnia 2006 r. ustanawiającym szczegółowe zasady wykonania rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności oraz rozporządzenia (WE) nr 1080/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego. WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją niniejszego projektu zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz.U. 1997 nr 133 poz. 883, z późn. zm.) Oświadczam, Ŝe wszelkie działania podejmowane w związku z realizacja projektu będą zgodne z Ustawą z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz.U. 2005 nr 249 poz. 2104, z późn. zm.) Nie podlegam wykluczeniu z moŜliwości ubiegania się o dofinansowanie na podstawie art. 211 Ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz.U. 2005 nr 249 poz. 2104, z późn. zm.) Oświadczam, Ŝe nie mogę odzyskać w Ŝaden sposób poniesionego kosztu podatku VAT, który został uznany za wydatek kwalifikowany w projekcie. Jednocześnie zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu części poniesionego podatku VAT, jeŜeli zaistnieją przesłanki umoŜliwiające Szczecin, marzec 2009 r. 17 SUMA KONTROLNA …………………… 12 13 14 15 16 17 18 19 odzyskanie tego podatku zgodnie z ustawą o podatku od towarów i usług z dnia 11 marca 2004 (Dz.U. 2004 nr 54 poz. 535, z późn. zm.) Oświadczam iŜ w terminie pięciu (dla Wnioskodawców innych niŜ MSP)/ trzech (dla MSP) lat od finansowego zakończenia realizacji projektu zapewnię trwałość projektu, tj. nie dokonam w nim zasadniczych modyfikacji: a) mających wpływ na jego charakter lub warunki jego realizacji, w tym powodujących nieutrzymanie jego rezultatów lub powodujących uzyskanie nieuzasadnionej korzyści przeze mnie; oraz b) wynikających ze zmiany charakteru własności elementu infrastruktury albo z zaprzestania działalności produkcyjnej. Oświadczam, iŜ niniejszy projekt polega na realizacji nowej inwestycji w rozumieniu art. 5 ust. 3. Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 11 października 2007 r. w sprawie udzielania regionalnej pomocy inwestycyjnej w ramach regionalnych programów operacyjnych (Dz.U. 2007 nr 193 poz. 1399) Oświadczam, Ŝe projekt jest zgodny z obowiązującymi przepisami prawa krajowego oraz wspólnotowego. Oświadczam iŜ nie podlegam ubezpieczeniu w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego; nie jestem zobowiązany do zwrotu pomocy, wynikającego z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem; nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu pkt 9-11 Komunikatu Komisji w sprawie wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagroŜonych przedsiębiorstw. Oświadczam, Ŝe projekt został przygotowany zgodnie z zasadami postępowania dotyczącego Oceny Oddziaływania na Środowisko, Dyrektywą Siedliskową oraz Dyrektywą Ptasią. Oświadczam, iŜ jako przedsiębiorca będący osobą fizyczną nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, karno – skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych. Oświadczam, iŜ osoby będące członkami organów zarządzających bądź wspólnikami Wnioskodawcy nie zostały skazane prawomocnym wyrokiem za przestępstwa, składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, karno – skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych (dotyczy przedsiębiorcy nie będącego osobą fizyczną). Oświadczam, iŜ projekt nie dotyczy rodzajów działalności wskazanych jako wykluczone w Wytycznych dla Wnioskodawców dla konkursu, w ramach którego ubiegam się o dofinansowanie ................ data ..................................................... podpis i pieczęć Wnioskodawcy I. Lista załączników do Wniosku o dofinansowanie Lp. 1 2 3 Nazwa załącznika Tak Nie N/d Biznes plan - wg wzoru Studium wykonalności – wg wytycznych Wypis z dokumentu rejestrowego Szczecin, marzec 2009 r. 18 SUMA KONTROLNA …………………… 4 5 6 7 8 9 9a 9b 9c 10 11 12 13 13a 13b 13c 13d 13e 13f 13g 13h 13i Kopia statutu instytucji/organizacji Dokumenty potwierdzające sytuację finansową Wnioskodawcy Formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niŜ de minimis Oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy publicznej Oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością w celu realizacji projektu – wg wzoru Dokumenty dotyczące zagospodarowania przestrzennego: Kopia decyzji o warunkach zabudowy Kopia decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego Kopia pozwolenia na budowę, zgłoszenia budowy lub zgłoszenia wykonania robót budowlanych Mapy i szkice lokalizujące projekt Wyciąg z dokumentacji technicznej Dokumenty związane z wpływem projektu na środowisko naturalne – jeśli są wymagane odrębnymi przepisami Formularz do wniosku o dofinansowanie w zakresie OOŚ wg wzoru Zaświadczenie organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura 2000 Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach wraz z uzasadnieniem Postanowienia uzgadniające wydane przed wydaniem decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach Decyzja lokalizacyjna Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko Dokumentacja dotycząca procedury udziału społeczeństwa Mapa lokalizacji projektu na tle obszarów chronionych w ramach sieci Natura 2000 lub potencjalnych obszarów Natura 2000 w skali 1:100 000 Postanowienie ustalające zakres raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko na podstawie decyzji kompetentnego organu (jeśli Wnioskodawca wystąpił z zapytaniem do właściwego organu) 13j Oświadczenie Wnioskodawcy o zakresie raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko wg wzoru 13k Postanowienie w sprawie obowiązku sporządzenia raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko i zakresie raportu 13l Postanowienie o braku obowiązku sporządzenia raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko 13ł 13m 13n Informacja od właściwego organu o braku sprzeciwu do planowanego przedsięwzięcia realizowanego na podstawie zgłoszenia budowy lub robót budowlanych Decyzja o umorzeniu postępowania w sprawie decyzji środowiskowej Zobowiązanie Wnioskodawcy do złoŜenia załączników obowiązkowych moŜliwych do uzupełnienia w późniejszym terminie Szczecin, marzec 2009 r. 19 SUMA KONTROLNA …………………… 13o 13p 13q 13r 13s Inne załączniki środowiskowe Karta informacyjna przedsięwzięcia Oświadczenie Wnioskodawcy o zakresie przedsięwzięcia na środowisko wg wzoru raportu o oddziaływaniu Postanowienie regionalnego dyrektora w sprawie obowiązku sporządzenia raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na obszar Natura 2000 i zakresie raportu Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na obszar Natura 2000 13t Dowody, Ŝe informację o wydaniu pozwolenia na budowę podano do publicznej wiadomości (art. 72 ust. 6 ustawy z 3.10.2008 r.) 13u Postanowienie uzgadniające regionalnego dyrektora odnoszące się do kwestii oddziaływania na obszar Natura 2000 13v Postanowienie regionalnego dyrektora o baku potrzeby przeprowadzenia oceny oddziaływania przedsięwzięcia na obszar Natura 2000 14 Oświadczenie o posiadaniu środków niezbędnych do realizacji projektu – wg wzoru 15 Oświadczenia o współfinansowaniu projektu przez instytucje partycypujące w kosztach projektu – wg wzoru 16 Kopia zawartej umowy lub porozumienia określająca prawa i obowiązki partnerów w zakresie realizacji projektu 17 Oświadczenie dotyczące ubiegania się o środki z innych źródeł na sfinansowanie wydatków objętych przedkładanym projektem - wg wzoru 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Kopia promesy kredytowej/leasingowej Harmonogram rzeczowo-finansowy realizacji projektu Oświadczenie o kwalifikowalności rat kapitałowych z tytułu leasingu finansowego Oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniom Inne załączniki Preumowa z Wykonawcą specjalistycznej usługi będącej przedmiotem projektu Kopie zaświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis Oświadczenie o obszarze realizacji projektu Pełnomocnictwa Opinia o innowacyjności Oświadczenie o działaniu w publicznym systemie zdrowia ................. data ..................................................... podpis i pieczęć Wnioskodawcy Szczecin, marzec 2009 r. 20