BOI-58 - e-URZĄD Miasta Szczecin

Urząd Miasta Szczecin
Biuro Obsługi Interesantów
pl. Armii Krajowej 1, 70-456 Szczecin
tel. + 48 91 42 45 931, fax: + 48 91 42 45 282
[email protected] ∙ www.szczecin.pl
BOI-58
Szczecin, dn. .......................
Imię i nazwisko przedsiębiorcy (osoba fizyczna) lub nazwa
osoby prawnej: .....................................................................
...........................................................................................
Adres siedziby: .....................................................................
...........................................................................................
Nr w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze
Sądowym: .....................................................................
NIP przedsiębiorcy:
-
-
-
Telefon: ...............................................................................
Pełnomocnicy1):
Imię i nazwisko: ....................................................................
Adres zamieszkania (do korespondencji): ..................................
............................................................................................
OŚWIADCZENIE
o wartości sprzedaży napojów alkoholowych
za rok ……… w punkcie sprzedaży przy ul. ………………………………..…………………………………………………………
w Szczecinie, Nr zezwolenia:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………..………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Na podstawie art. 111 ust. 4 ustawy z dnia 26 października 1982 roku o wychowaniu
w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (t.j. Dz. U. z 2016r. poz. 487) zwanej dalej ustawą
oświadczam(y), że wartość sprzedaży brutto napojów alkoholowych2) wyniosła:
„A” – do 4,5 % zawartości alkoholu oraz piwa
.......................................
„B”– od 4,5% do 18 % zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa)
.......................................
„C” – powyżej 18% zawartości alkoholu
.......................................
Zostałem poinformowany, że:
w przypadku przedstawienia fałszywych danych w oświadczeniu organ zezwalający cofa zezwolenie
(art. 18 ust. 10 pkt 5 ww. ustawy),
przedsiębiorca, któremu cofnięto zezwolenie może wystąpić z wnioskiem o ponowne wydanie
zezwolenia nie wcześniej niż po upływie 3 lat od wydania decyzji o jego cofnięciu (art. 18 ust. 11 ustawy).
……………………………………………………………………………………
czytelny podpis(y) przedsiębiorcy(ów) lub pełnomocnika(ów)
1)
w przypadku ustanowienia pełnomocnika należy załączyć kopię pełnomocnictwa (oryginał dokumentu do wglądu)
wartość sprzedaży – kwota należna sprzedawcy za sprzedane napoje alkoholowe, z uwzględnieniem podatku od towarów
i usług oraz podatku akcyzowego (art. 21 pkt 8 ustawy)
2)