Pacjentka z trombofilią złożoną i udarem niedokrwiennym mózgu w

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 6, zeszyt 4, 238-239, 2013
SYTUACJA KLINICZNA #15
Połóg – trombofilia
Sytuacja kliniczna
Uzasadnienie
Pacjentka, lat 36 przyjęta do oddziału położniczego
w pierwszej dobie po porodzie fizjologicznym, ciąża I, 37.
t.c. Urodzono córkę żywą, donoszoną o masie 3150 g,
Ap 10, 10. W wywiadzie stan po udarze niedokrwiennym
mózgu (2 lata przed ciążą) oraz potwierdzona trombofilia
złożona (czynnik V Leiden, niedobór antytrombiny III).
W trakcie ciąży z uwagi na epizod niedokrwienny i obecność trombofilii złożonej pacjentka przyjmowała enoksaparynę (1 × 40 mg podskórnie) oraz kwas acetylosalicylowy (1 × 150 mg doustnie). Przebieg całej ciąży był niepowikłany. Przy przyjęciu stan ogólny dobry, ciśnienie tętnicze krwi 105/60 mm Hg, temperatura ciała 36,6EC, macica
obkurczona prawidłowo, odchody połogowe w normie.
Obserwowano prawidłowe gojenie rany krocza.
Jakie leczenie farmakologiczne należy wdrożyć u położnicy, biorąc pod uwagę obecność trombofilii złożonej
oraz dodatni wywiad w kierunku udaru niedokrwiennego
mózgu?
W krajach rozwiniętych żylna choroba zakrzepowo-zatorowa stanowi najczęstszą przyczynę zgonu kobiet
w połogu. W przebiegu prawidłowej ciąży rozwija się stan
fizjologicznej nadkrzepliwości, którego pierwotną rolą jest
zabezpieczenie przed zagrażającymi życiu krwotokami
w trakcie porodu i połogu. Obserwuje się wzrost stężenia
czynników działających prozakrzepowo, z towarzyszącym
spadkiem stężenia białka S, nabytą odpornością na aktywowane białko C oraz zmniejszeniem aktywności fibrynolizy. Należy zaznaczyć, że u zdrowej ciężarnej ryzyko
rozwoju zmian o etiologii zakrzepowej jest 5-6-krotnie wyższe niż u kobiety niebędącej w ciąży. Co więcej odsetek
występowania zmian zakrzepowo-zatorowych jest znacząco wyższy w trakcie połogu w porównaniu z okresem
ciąży [1].
Fizjologiczny stan gotowości prozakrzepowej obserwowany w ciąży może być zwielokrotniony przez nabytą
lub wrodzoną trombofilię, co w ogromnym stopniu zwiększa ryzyko rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
w ciąży, a zwłaszcza w połogu. W opisywanym przypadku
zdiagnozowano trombofilię wrodzoną, będącą skutkiem
mutacji Leiden genu czynnika V krzepnięcia oraz genetycznie uwarunkowanego niedoboru antytrombiny III. Ryzyko
żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u ciężarnych z mutacją Leiden, która powoduje zaburzenie szlaku antykoagulacyjnego i nasiloną generację trombiny jest zwiększone 5-8-krotnie [2]. Natomiast ryzyko rozwoju powikłań
zakrzepowych u ciężarnych pacjentek z niedoborem antytrombiny III wzrasta około 43-45 razy [3].
Szczególnie u pacjentek z niedoborem antytrombiny
III oraz z tak ciężkim powikłaniem, jakim jest udar niedokrwienny mózgu w wywiadzie, podkreśla się zasadność
rozważenia podawania dawek leczniczych w okresie połogu. U opisywanej pacjentki w połogu zastosowano leczenie
oparte na podawaniu heparyny drobnocząsteczkowej
w dawce 2 × 60 mg enoksaparyny podskórnie oraz kwasu
acetylosalicylowego 1 × 150 mg doustnie. Jest to postępowanie zgodne z aktualnymi polskimi wytycznymi profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
z 2012 roku. W lutym 2012 roku opublikowano zaktualizowane wytyczne 9. Konferencji Leczenia Przeciwzakrze-
Odpowiedzi
G 1) Należy przez 6 tygodni kontynuować profilaktykę
przeciwzakrzepową stosowaną w trakcie ciąży, tj. heparyna drobnocząsteczkowa w dawce profilaktycznej
oraz kwas acetylosalicylowy w dawce profilaktycznej.
G
Y 2) Należy przez 6 tygodni stosować doustne antykoagulanty, heparynę drobnocząsteczkową lub
niefrakcjonowaną w dawce dostosowywanej, przy
intensywności leczenia, co najmniej takiej, jak
w okresie ciąży.
G 3) Należy podawać jedynie heparynę drobnocząsteczkową w dawce profilaktycznej lub dostosowywanej przez okres około 10-14 dni. Takie postępowanie
jest podyktowane brakiem powikłań o etiologii zakrzepowej w przebiegu całej ciąży. Ponadto leczenie przeciwkrzepliwe nie powinno być intensywniejsze w połogu niż w czasie ciąży.
G 4) Należy zastosować leczenie heparyną drobnocząsteczkową w dawce leczniczej przez okres 10-14 dni,
ponieważ w tym okresie ryzyko rozwoju zmian zakrzepowych jest szczególnie wysokie. Następnie do końca
połogu (6 tygodni) należy stosować leczenie przeciwkrzepliwe, ale tylko w dawce profilaktycznej.
powego i Trombolitycznego American College of Chest
Autorzy opracowania:
Magdalena Barlik – Klinika Perinatologii i Chorób Kobiecych, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego
w Poznaniu
Agnieszka Seremak-Mrozikiewicz – Klinika Perinatologii i Chorób Kobiecych, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Hubert Wolski – Oddział Położniczo-Ginekologiczny, Podhalański Szpital Specjalistyczny w Nowym Targu
Krzysztof Drews – Klinika Perinatologii i Chorób Kobiecych, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego
w Poznaniu
Połóg – trombofilia
Physician, które skłoniły autorów do aktualizacji polskich
wytycznych. W trakcie formułowania nowych zaleceń co
do profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej uwzględniono również m.in. aktualne rekomendacje
American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, wytyczne European Society of Cardiology, International Society on Thrombosis and Haemostatsis oraz
American Congress of Obstetricians and Gynecologists [4].
Rekomendacje te zawierają wskazania co do profilaktyki
dla poszczególnych grup pacjentów, uwzględniając wszystkie możliwe czynniki ryzyka rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Prezentowaną pacjentkę zakwalifikowano do grupy obciążonej trombofilią dużego ryzyka oraz
jednym epizodem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej,
za który uznano udar niedokrwienny mózgu, bez przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego. Dla tego typu pacjentek po porodzie autorzy rekomendacji zalecają leczenie
przeciwkrzepliwe polegające na stosowaniu heparyny
drobnocząsteczkowej lub niefrakcjonowanej w dawce profilaktycznej prze 6 tyg. lub stosowaniu doustnych antykoagulantów w dawce, gdzie INR utrzymywany będzie
w przedziale 2,0-3,0. Inna możliwością jest stosowanie
heparyny drobnocząsteczkowej lub heparyny niefrakcjonowanej w dawce dostosowywanej przez 6 tygodni.
Przy czym należy podkreślić, że intensywność leczenia
powinna być co najmniej taka sama lub nawet większa
w porównaniu z leczeniem stosowanym w okresie ciąży.
239
Ponadto u pacjentki zastosowano kwas acetylosalicylowy
w dawce 150 mg zgodnie z zaleceniem konsultanta – chirurga naczyniowego.
Przebieg połogu w opisywanym przypadku był niepowikłany. Obserwowano prawidłowe zwijanie się macicy
oraz gojenie rany krocza. Odchody połogowe pozostawały
w normie. Pacjentkę wypisano do domu w piątej dobie połogu w stanie ogólnym dobrym z zaleceniem kontynuacji
leczenia przeciwkrzepliwego (2 × 60 mg enoksaparyny
podskórnie przez 6 tygodni, 1 × 150 mg kwasu acetylosalicylowego przez 3 tygodnie) oraz konsultacji w poradni
chirurgii naczyniowej w przeciągu 7 dni.
Piśmiennictwo
[1] Kujovich J. Thrombophilia and pregnancy complications.
Am. J. Obstet. Gynecol. 2004, 191, 412-424.
[2] Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Throm-
bophylaxis during preganacy, labour and after vaginal birth.
Guideline No. 37. RCOG, London, 2004.
[3] Robertson L i wsp. Thrombophilia in pregnancy: a systematic review. Br. J. Haematol, 2006, 132, 171-196.
[4] Polskie Wytyczne Profilaktyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo-Zatorowej – aktualizacja 2012 – Medycyna Praktyczna, wydanie specjalne.