wniosek - Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy

POWIATOWY URZĄD PRACY
W DĘBICY
............................................................
(pieczęć nagłówkowa Wnioskodawcy)
WNIOSEK
o refundację pracodawcy lub przedsiębiorcy przez okres 12 miesięcy części
kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na
ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia
na zasadach określonych w art.150f ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy (Dz. U. z 2016r. poz. 645 z późn. zm.), ustawie z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu
w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2016r., poz. 1808), rozporządzeniu Komisji (UE)
nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 TFUE do pomocy de
minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r.).
Wniosek należy uzupełnić czytelnie, każdą poprawkę nanieść poprzez skreślenie i zaparafowanie
oraz wskazanie daty dokonania zmiany
1. Dane dotyczące Wnioskodawcy:
-
nazwa lub imię i nazwisko:
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
-
siedziba Wnioskodawcy:
…………………………………………………………………………………………………………………
……………….…………………………………………………………………………………………………
-
miejsce prowadzenia działalności:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
-
imię i nazwisko osoby reprezentującej Wnioskodawcę:
...................................................................................................................................................................
Regon .................................................. NIP .............................................. PKD …………………………..
Telefon, faks ............................................................................................................................................
Nazwa banku i nr rachunku bankowego ..................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………......................
2. Rodzaj i zakres prowadzonej działalności ...........................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
3. Data rozpoczęcia działalności .............................................................................................................
Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy informuje, iż wszelkie zmiany lub modyfikacja treści powodują
nieważność wniosku i pozostawiają wniosek bez rozpatrzenia.
1
4. Forma prawna prowadzonej działalności .............................................................................................
5. Forma opodatkowania: ………………………………………………………………………………………..
6. Stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe: ….....…………………………………………
7. Zatrudnienie
w okresie 6 miesięcy przed złożeniem wniosku przedstawiało się następująco:
(w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy):
Miesiąc
Lp.
Ogółem
zatrudnionych
W tym
Na czas
nieokreślony
Na czas określony
1
2
3
4
5
6
*W przypadku zmniejszenia stanu zatrudnienia proszę podać przyczyny, sposób rozwiązania stosunku pracy oraz
stanowisko na którym był zatrudniony pracownik
.......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
8. Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w dniu złożenia wniosku:
………………………………………………………………………………………………………………………
9. Wnioskowana liczba stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych …………………………………
10. Nazwa stanowiska pracy: ...................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………….
-
nazwa
zawodu
zgodnie
z
klasyfikacją
zawodów
i
specjalności:
…………………………………………………….…………………………………………………………………
11. Rodzaj pracy jaka będzie wykonywana przez skierowanego(ych) bezrobotnego(ych): ……………...
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy informuje, iż wszelkie zmiany lub modyfikacja treści powodują
nieważność wniosku i pozostawiają wniosek bez rozpatrzenia.
2
12. Wymagania, kwalifikacje i uprawnienia niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinni spełniać
skierowani bezrobotni (zawód, wykształcenie, dodatkowe umiejętności lub wymagania): …………….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
13. Miejsce wykonywania pracy/adres: …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
Zmianowość:
……………………………………………………………………………………………………………………….
14. Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto dla skierowanego(ych) bezrobotnego(ych):
……………………………………………………………………………………………………………… zł/m-c.
15. Termin płatności wynagrodzenia: …………………………………………………………………………..
16. Wnioskowany okres zatrudnienia (od – do): ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
17. Po upływie 12 miesięcy okresu refundacji zobowiązuję się do zatrudnienia bezrobotnego(ych)
przez okres 12 miesięcy, a następnie na okres ….......... miesięcy, w pełnym wymiarze czasu pracy.
UWAGA:
Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje przyznania refundacji pracodawcy lub
przedsiębiorcy przez okres 12 miesięcy części kosztów poniesionych na wynagrodzenia,
nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku
życia.
O sposobie rozpatrzenia wniosku Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy poinformuje
pisemnie.
Oświadczenie pracodawcy
1. Prowadzę / nie prowadzę* działalność gospodarczą w rozumieniu ustawy o swobodzie
działalności gospodarczej ( Dz.U. 2015r, poz.584 z późn. zm).
2. Prowadzę / nie prowadzę* działalność gospodarczą w rozumieniu regulacji prawa unijnego
rozumianej jako odpłatne oferowanie towarów i usług na rynku.
Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy informuje, iż wszelkie zmiany lub modyfikacja treści powodują
nieważność wniosku i pozostawiają wniosek bez rozpatrzenia.
3
3. Zalegam / nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłaceniem w terminie wynagrodzeń
pracownikom.
4. Zalegam / nie zalegam* z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz
Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych.
*
5. Posiadam / nie posiadam zaległości podatkowe w Urzędzie Skarbowym.
6. W okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku zostałem(am) / nie zostałem(am)*ukarany lub
skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy albo jestem/nie jestem
*
objęty(a) postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy.
*
7. Posiadam / nie posiadam środki finansowe na wypłatę wynagrodzeń dla osób zatrudnionych
8. Toczy / nie toczy* się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i został / nie został*
zgłoszony wniosek o likwidację.
9. Posiadam / nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie innych danin
publicznych.
10. Otrzymałem / nie otrzymałem* inną pomoc lub wsparcie ze środków krajowych lub unijnych
związanych z tym stanowiskiem, jeżeli tak to proszę wskazać.
11. W okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku nastąpiło / nie nastąpiło* zmniejszenie
zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy.
12. Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej
pomocy, jeśli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy o refundację pracodawcy
lub przedsiębiorcy przez okres 12 miesięcy części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody
oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia.
13. Jednocześnie oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż refundacja pracodawcy lub
przedsiębiorcy przez okres 12 miesięcy części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz
składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia nie może zostać
przyznana na utworzenie stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego:
-
małżonka Wnioskodawcy
-
osoby spokrewnionej z Wnioskodawcą w pierwszej linii pokrewieństwa (dzieci).
14. Zapoznałem się z zasadami organizacji miejsc pracy w ramach refundacji ze środków Funduszu
Pracy pracodawcy lub przedsiębiorcy przez okres 12 miesięcy części kosztów poniesionych na
wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30
roku życia w 2017 roku.
*/ Niewłaściwe skreślić
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art.233 k.k.)
oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą, dokumenty
załączone do wniosku są aktualne na dzień złożenia wniosku.
Data …………………………………
……………………………………………...
(podpis i pieczęć Pracodawcy lub Przedsiębiorcy
Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy informuje, iż wszelkie zmiany lub modyfikacja treści powodują
nieważność wniosku i pozostawiają wniosek bez rozpatrzenia.
4
Załączniki:
1) Dokument poświadczający prawną formę istnienia podmiotu; w przypadku spółek cywilnych
dodatkowo umowa spółki cywilnej; w przypadku podmiotu zarejestrowanego w CEIDG wydruk
elektroniczny ze strony http:/prod.ceidg.gov.pl; w przypadku podmiotu zarejestrowanego
w KRS wydruk elektroniczny ze strony https://ems.ms.gov.pl;
2) Zaświadczenie
o
numerze
identyfikacyjnym
REGON
–
wydruk
elektroniczny
(www.stat.gov.pl/regon/);
3) Zaświadczenie lub oświadczenie o korzystaniu lub niekorzystaniu z pomocy de minimis
w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy i poprzedzające go dwa lata podatkowe
(w przypadku wniosku składanego przez spółkę cywilną – dodatkowo oświadczenia imienne
wszystkich wspólników) -
Załącznik Nr 1;
4) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (załącznik do
Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 października 2014 r. (Dz. U. 2014 poz. 1543) Załącznik nr 2;
Wnioski sporządzone nieprawidłowo i niekompletnie nie będą podlegać rozpatrzeniu.
Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy informuje, iż wszelkie zmiany lub modyfikacja treści powodują
nieważność wniosku i pozostawiają wniosek bez rozpatrzenia.
5
Załącznik Nr 1
Dębica, dnia ……………..…….
………………………….........…………
Wnioskodawca (imię i nazwisko) / nazwa
…………………………………..
(adres)
…………………………………..
Oświadczenie wnioskodawcy
o otrzymanej pomocy de minimis
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 k.k.1 i art. 297 § 1 i § 2
k.k.2 oświadczam, że w bieżącym roku i w ciągu dwóch poprzedzających go lat
nie otrzymałem (am),*
otrzymałem (am) *
pomoc de minimis.
W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy podać wysokość pomocy w euro:
…………………………………………………………………………….……………...………………
……………………………………….
(czytelny podpis Wnioskodawcy)
* właściwe zaznaczyć
1
art. 233 § 1 k.k. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy
do lat 8.
§ 1a Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną
grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
2
art. 297 § 1 k.k. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną
działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu,
pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania
wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, instrumentu
płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny
dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego
wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
§ 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji
mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub
zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z instrumentu płatniczego.
6