Wniosek o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie

POWIATOWY URZĄD PRACY
W DĘBICY
........................................................
pieczęć firmowa wnioskodawcy
WNIOSEK
O DOFINANSOWANIE WYNAGRODZENIA ZA ZATRUDNIENIE
SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 50 ROK ŻYCIA
na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm.), ustawie z dnia 30 kwietnia
2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. 2016, poz. 1808)
oraz Rozporządzeniu Komisji (UE) NR 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie art. 107
i art. 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352
z 24.12.2013 r.).
Wniosek należy wypełnić czytelnie, każdą poprawkę nanosić poprzez skreślenie i zaparafowanie.
1. Dane dotyczące pracodawcy:
-
nazwa lub imię i nazwisko ....................................................................................................
....................................................................................................................................................
-
siedziba firmy........................................................................................................................
-
miejsce prowadzenia działalności …………………………….……………………….………
………………………………………………………………………………………..…………………..
-
imię i nazwisko osoby reprezentującej organizatora:
....................................................................................................................................................
REGON ............................................................. NIP................................................................
Telefon, faks ............................................................................................................................
2. Nazwa banku i nr konta …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………..………………………………………………..
3. Rodzaj prowadzonej działalności ......................................................................................
..................................................................................................................................................
4. Data rozpoczęcia działalności ................................................................................................
5. Forma prawna ........................................................................................................................
6. Forma opodatkowania ………………………………………………………..…………………….
7. Stopa procentowa ubezpieczenia wypadkowego..…………………………..…………………..
Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy informuje, iż wszelkie zmiany lub modyfikacja treści powodują
nieważność wniosku i pozostawiają wniosek bez rozpatrzenia.
8. Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w dniu złożenia wniosku
....................................................................................................................................................
9. Zatrudnienie
w okresie 6 miesięcy przed złożeniem wniosku przedstawiało się
następująco: / w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy/
Lp.
Miesiąc
Ogółem
zatrudnionych
w tym:
na czas
nieokreślony
na czas
określony
1.
2.
3.
4.
5.
6.
10. Liczba bezrobotnych wnioskowanych do zatrudnienia:
- …………………………………………………. (osoby pomiędzy 50 – 60 rokiem życia)
- ……………………………………………………………………(osoby po 60 roku życia)
11. Nazwa stanowiska pracy: …………………………………………….…………………………..
…………………………………………………………………………………..………………………..
- nazwa zawodu zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności: ……………..…………………
…………….…………………………………………………………………………...…………………
12. Rodzaj pracy jaka będzie wykonywana przez skierowanego(ych) bezrobotnego(ych):
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
13. Wymagania kwalifikacje i uprawnienia niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinni
spełniać skierowani bezrobotni (zawód, wykształcenie, dodatkowe umiejętności lub
wymagania): …………………………………………………………………………………………….
…….............................................................................................................................................
……………………………............................................................................................................
14. Miejsce wykonywania pracy/adres/………………………………..……………………………..
....…………………………………….............................................................................................
Zmianowość …….……………………………..
15.Wysokość
proponowanego
wynagrodzenia
brutto
dla
skierowanego(ych)
bezrobotnego(ych): ……………………………………………………………….................. zł/m-c.
16. Termin płatności wynagrodzenia ………………………………………………………………...
17.Wnioskowany okres zatrudnienia (od – do) ….....................................................................
....................................................................................................................................................
Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy informuje, iż wszelkie zmiany lub modyfikacja treści powodują
nieważność wniosku i pozostawiają wniosek bez rozpatrzenia.
18. Po upływie okresu dofinansowania zobowiązuje się do zatrudnienia bezrobotnego(ych)
przez okres ……….. m-cy (co najmniej 6 miesięcy w przypadku osób pomiędzy 50 – 60 r.ż.,
oraz co najmniej 12 miesięcy dla osób powyżej 60 r.ż.) a następnie na okres …………………
Oświadczenie pracodawcy
1. Prowadzę / nie prowadzę* działalność gospodarczą w rozumieniu ustawy
o swobodzie działalności gospodarczej ( tj. Dz.U. 2013r, poz.672 z późn. zm).
2. Prowadzę / nie prowadzę* działalność gospodarczą w rozumieniu regulacji prawa
unijnego rozumianej jako odpłatne oferowanie towarów i usług na rynku.
3. Zalegam / nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłaceniem w terminie
wynagrodzeń pracownikom.
4. Zalegam / nie zalegam* z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne,
zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń
Pracowniczych.
5. Posiadam / nie posiadam* zaległości podatkowe w Urzędzie Skarbowym.
6. W okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku zostałem(am) / nie
zostałem(am)*ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie
przepisów prawa pracy albo jestem/nie jestem* objęty(a) postępowaniem
dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy.
7. Posiadam / nie posiadam* środki finansowe na wypłatę wynagrodzeń dla osób
zatrudnionych
8. Toczy / nie toczy* się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i został / nie
został* zgłoszony wniosek o likwidację.
9. Posiadam / nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie
innych danin publicznych.
10. Otrzymałem / nie otrzymałem* inną pomoc lub wsparcie ze środków krajowych lub
wspólnotowych związanych z tym stanowiskiem, jeżeli tak to proszę wskazać:
…………………………………………………………………………………….…
11. Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia
o uzyskanej pomocy, jeśli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania
umowy o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego
bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia otrzymam pomoc.
*/ Niewłaściwe skreślić
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art.233
k.k.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą,
dokumenty załączone do wniosku są aktualne na dzień złożenia wniosku.
Data …………………………..
……………………………………………………..
/ podpis i pieczęć Pracodawcy/
Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy informuje, iż wszelkie zmiany lub modyfikacja treści powodują
nieważność wniosku i pozostawiają wniosek bez rozpatrzenia.
Załączniki:
1. Dokument poświadczający formę prawną pracodawcy, w przypadku spółki cywilnej
kserokopia aktualnego dokumentu potwierdzającego formę prawną– umowa spółki.
2. Zaświadczenia o nadaniu nr REGON.
3. Załącznik nr 1 – Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de
minimis (załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 października 2014r.
w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc
de minimis (Dz. U. 2014, poz. 1543).
4. Załącznik nr 2 - Oświadczenie wnioskodawcy o otrzymanej pomocy de minimis.
U W A G A!
Wniosek wypełniony na niewłaściwym druku lub bez kompletu w/w załączników
pozostanie bez rozpatrzenia.
Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy informuje, iż wszelkie zmiany lub modyfikacja treści powodują
nieważność wniosku i pozostawiają wniosek bez rozpatrzenia.