Wniosek - Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy

Wniosek
o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego
z Krajowego Funduszu Szkoleniowego
Podstawa prawna:
 art. 69a i b ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015r. poz. 149),
 art. 20 ust.2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2014r. o zmianie ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2014 r. poz 598),
 art. 37 ustawy z dnia z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej
 rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego
(Dz. U. 2014 poz. 639 z późn. zm.),
 rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej
do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1),
 rozporządzenie Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej
do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9).
CZĘŚĆ I - Wypełnia wnioskodawca (Pracodawca)1
Nazwa i adres siedziby wnioskodawcy (Pracodawcy)
…………………………………………………………………………………………...…………….……..……..…
…………………………………………………….…………………………………………………..…..……………
Imię i nazwisko pracodawcy …………………..………………….…..…..…………………………..………...….
Telefon ………………………..………………..………Strona www ………………………………..…………..…
Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej ……………….………………...…….……………………...…
…………………………………………………………………………………………...…….……………………..…
Numer identyfikacji podatkowej NIP ……………………………………………………………………..…………
Numer identyfikacyjny REGON …………………………………………………………………...…………..……
Numer ewidencyjny PESEL, w przypadku osoby fizycznej …………………………….…………..……………
Oznaczenie przeważającego rodzaju prowadzonej działalności gospodarczej według PKD
…………………………………………………………………………………………...…………..………..……..…
Forma prawna prowadzonej działalności (numer KRS - jeżeli dotyczy)…………………….….……..………..
………………………………………………………………………………………….……………..….……..………
Data rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej ……………………………………….……………
Liczba zatrudnianych na podstawie umów o pracę na dzień złożenia wniosku: ………………. osób,
tj.: ………..….etatów,
Wielkość przedsiębiorstwa2 (jeśli dotyczy) …………………………………………………………………………
Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który będą przekazywane środki z KFS (obowiązkowo
wyodrębniony dla realizacji umowy )
……………………………………………………………………………………………..………...……………..…
1
2
Pracodawca oznacza jednostkę organizacyjną, chociażby nie posiadała osobowości prawnej, a także osobę fizyczną,
jeżeli zatrudniają one co najmniej jednego pracownika.
1) Mikro przedsiębiorstwa definiuje się jako przedsiębiorstwa, które:
a) zatrudniają mniej niż 10 pracowników, oraz spełniają jeden z następujących warunków:
- roczne obroty nie przekraczają 2 milionów EURO, lub
- roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EURO,
2) Małe przedsiębiorstwa definiuje się jako przedsiębiorstwa, które :
a) zatrudniają mniej niż 50 pracowników, oraz spełniają jeden z następujących warunków:
- roczne obroty nie przekraczają 10 milionów EURO, lub
- roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EURO,
3) Średnie przedsiębiorstwa definiuje się jako przedsiębiorstwa, które :
a) zatrudniają mniej niż 250 pracowników, oraz spełniają jeden z następujących warunków:
- roczne obroty nie przekraczają 50 milionów EURO, lub
- roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EURO.
Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy informuje, iż wszelkie zmiany lub modyfikacja treści powodują
nieważność wniosku i pozostawiają wniosek bez rozpatrzenia.
Dane osoby upoważnionej do kontaktu:
Imię i nazwisko ……………………………………………..……...…………………………………………………
Telefon ……………………………….………………….…..…………………………………………………….…
Fax
………………………….………………..............................................................................................
e-mail …………………………….……………………….……………………………………………………..……
Działania do sfinansowania w ramach Krajowego Funduszu Szkoleniowego oraz wysokość
wydatków związanych z kształceniem – stanowi złącznik nr 1 do wniosku
Uzasadnienie potrzeby odbycia kształcenia ustawicznego, przy uwzględnieniu obecnych lub
przyszłych potrzeb pracodawcy.
………………………………………………………………………….………………..…………………….………
………………………………………………………………………….……………………………..….….………..
………………………………………………………………………….…………………….……….……………....
………………………………………………………………………….…………………….…………….….……...
…………………………………………………………………………………………………………………….…….
…………………………………………………………………………………………………………….……………
…………………………………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….…………………….…….……….……………………
…………………………………………………….…………………….…….……….………………………………
………………………………………….…………………….…….………..…………………………………………
……………………………….…………………….…….………..……………………………………………………
…………………….…………………….…….……….………………………………………………………………
………….…………………….……………………………………………………………………………….……….
Świadomy/a/ odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, „Kto składa zeznanie mające służyć za
dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy – zeznaje nieprawdę
lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat oświadczam, że dane zawarte we wniosku są
prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.
Jednocześnie:
a) wyrażam zgodę na przetwarzanie, przez Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy danych osobowych zawartych we
wniosku, w tym danych określonych art. 27 ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z
2014 poz.1182.), w celach związanych między innymi ubieganiem się i udzieleniem pomocy, realizacją,
monitoringiem, sprawozdawczością, prowadzeniem badań i kontroli o której mowa w art. 69b ustawy o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z 20 kwietnia 2004 r (Dz. U. z 2015 r., poz. 149), udostępnianiem innym
instytucjom i ekspertom dokonującym oceny, również na przetwarzanie danych w przyszłości pod warunkiem, że
nie zostanie zmieniony cel ich przetwarzania,
b) oświadczam, że zostałem /am / poinformowany/na/, iż:
- dane osobowe będą przetwarzane przez Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy w/w celach,
- przysługuje mi prawo wglądu i poprawiania moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2014 r., poz. 1182 )
……………………..
………………………..…………….
Miejscowość, data
Podpis osoby uprawnionej
do reprezentowania wnioskodawcy
Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy informuje, iż wszelkie zmiany lub modyfikacja treści powodują
nieważność wniosku i pozostawiają wniosek bez rozpatrzenia.
Załączniki do wniosku:
1. Wykaz działań objętych finansowaniem z KFS/Wysokość wydatków związanych z kształceniem - załącznik nr 1
2. Oświadczenie Wnioskodawcy - załącznik nr 2;
3. Oświadczenie na potrzeby zwolnienia z podatku VAT usług kształcenia finansowanych ze środków KFS załącznik nr 5.
4. Potwierdzoną za zgodność z oryginałem kserokopię umów spółek, które nie podlegają wpisowi do KRS - jeśli
dotyczy wnioskodawcy;
5. Pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy (załącznik wymagany w przypadku, gdy wniosek podpisany
jest przez osobę/osoby nie posiadające statutowo uprawnień do reprezentowania wnioskodawcy)
Wnioskodawca w przypadku ubiegania się o pomoc de minimis winien przedłożyć:
1. Oświadczenie o uzyskanej pomocy de minimis - załącznik nr 3,
W przypadku prowadzenia przez wnioskodawcę innej działalności gospodarczej (w tym w ramach grupy
powiązanych jednostek gospodarczych) należy złożyć również powyższe oświadczenie w ramach tych
działalności. W przypadku gdy wnioskodawcą jest spółką cywilna powyższe oświadczenia składa każdy ze
Wspólników
2. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis stanowiący załącznik do
rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 października 2014 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie zakresu
informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2014r., poz. 1543). załącznik nr 4
Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy może żądać dodatkowych dokumentów w celu weryfikacji
danych zawartych we wniosku.
Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy informuje, iż wszelkie zmiany lub modyfikacja treści powodują
nieważność wniosku i pozostawiają wniosek bez rozpatrzenia.
CZĘŚĆ II – Wypełnia Powiatowy Urząd Pracy
ROZPATRZENIE WNIOSKU
Sprawdzono pod względem
formalnym i merytorycznym
/data, podpis/
Wezwany do uzupełnienia
/data, podpis/
Wpływ uzupełnienia
Rozpatrzony pozytywnie
/data, podpis/
Rozpatrzony negatywnie
/data, podpis, uzasadnienie
odrzucenia wniosku/
Decyzja Dyrektora Powiatowego
Urzędu Pracy;
Przyznano środki na kształcenie ustawiczne z KFS dla: ….......................................................
…………………………………………………………………………………………….…………….
…………………………………………………………………………………………………………..
(Nazwa Firmy)
w wysokości: …………………….zł. (słownie: ………………………………..........................…
………………………………………………………………………………………………………....)
…………………………………
Pieczęć i podpis Dyrektora
Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy informuje, iż wszelkie zmiany lub modyfikacja treści powodują
nieważność wniosku i pozostawiają wniosek bez rozpatrzenia.