Formularz zgłoszeniowy - Powiatowy Urząd Pracy w Jaworznie

[Wpisz tekst]
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 1
do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie
„Twarzą w twarz z rynkiem pracy”
Część wypełniana przez pracownika PUP
Data i godzina wpływu
NIK
(Nr Identyfikacji Kandydata/
Kandydatki)
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA
W PROJEKCIE „TWARZĄ W TWARZ Z RYNKIEM PRACY”
Beneficjent
Powiatowy Urząd Pracy w Jaworznie
Tytuł projektu
Twarzą w twarz z rynkiem pracy
Nr projektu
WND-POKL-06.01.01-24-072/12
Priorytet VI
Rynek otwarty dla wszystkich
Działanie 6.1
Poprawa dostępu do zatrudnienia oraz wspieranie aktywności zawodowej w regionie
Poddziałanie 6.1.1
Wsparcie osób pozostających bez zatrudnienia na regionalnym rynku pracy
UWAGA! Wszystkie poniższe rubryki należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami
I.
Dane podstawowe
1.
Imię (imiona)
2.
Nazwisko
3.
Płeć
4.
Wiek
5.
PESEL
6.
Wykształcenie*
Brak
Podstawowe
Gimnazjalne
Ponadgimnazjalne
(liceum ogólnokształcące, technikum, zasadnicze zawodowe)
P O W I AT O W Y U R Z Ą D P R A C Y W J AW O R Z N I E
ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno, tel. 32 618 19 00, fax 32 618 19 01
e-mail: [email protected], www.pup-jaworzno.pl
[Wpisz tekst]
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Pomaturalne/Policealne
Wyższe
Opieka nad dziećmi do lat 7
lub opieka nad osobą zależną *
7.
Tak
Nie
II.
Adres zamieszkania
1.
Ulica
2.
Nr domu
3.
Nr lokalu
4.
Miejscowość
5.
Obszar *
Miejski
Wiejski
6.
Kod pocztowy
7.
Województwo
8.
Powiat
III. Dane kontaktowe
1.
Telefon stacjonarny
2.
Telefon komórkowy
3.
Adres poczty elektronicznej
IV. Dodatkowe informacje
1.
2.
Oświadczam, że jestem osobą bezrobotną zarejestrowaną w Powiatowym
Urzędzie Pracy w Jaworznie *
Proszę o wskazanie ścieżki aktywizacji,
w ramach której chciałby/aby Pan/Pani
zostać objęty/a wsparciem *:
Informujemy, iż ostatecznej kwalifikacji do właściwej ścieżki wsparcia dokonają pracownicy PUP
Jaworzno w wyniku opracowanego Indywidualnego Planu Działania (IPD)
Tak
Nie
Ścieżka pierwsza
(IPD, szkolenie zawodowe, warsztaty/zajęcia aktywizacyjne, pośrednictwo
pracy)
Proszę wybrać 1 kierunek szkolenia i zaznaczyć wpisując znak „X”:
1. pracownik administracyjno – biurowy z elementami kadr i płac
2. spawacz spoin pachwinowych blach i rur w metodzie MAG i TIG
3. pracownik ochrony fizycznej I stopnia z licencją
4. płytkarz – glazurnik
P O W I AT O W Y U R Z Ą D P R A C Y W J AW O R Z N I E
ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno, tel. 32 618 19 00, fax 32 618 19 01
e-mail: [email protected], www.pup-jaworzno.pl
[Wpisz tekst]
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
5.
6.
uprawnienia SEP do 1 kV
obsługa urządzeń sprzątających
Ścieżka druga
(IPD, 6-miesięczny staż u pracodawcy, warsztaty/zajęcia aktywizacyjne, pośrednictwo pracy)
V. Posiadane kwalifikacje i doświadczenie zawodowe
Oświadczam, że*:
1.
Nie posiadam kwalifikacji zawodowych 1
Posiadam kwalifikacje zawodowe (proszę wymienić uzyskane kwalifikacje poświadczone dyplomem, świadectwem, zaświadczeniem instytucji szkoleniowej lub innym dokumentem uprawniającym do wykonywania zawodu):
Oświadczam, że*:
2.
Nie posiadam doświadczenia zawodowego 2
Posiadam doświadczenie zawodowe (proszę wymienić okresy zatrudnienia w miesiącach, latach oraz miejsca prac i zajmowane stanowiska):
VI. Motywacja do udziału w projekcie
1.
1.
Co skłoniło Pana/Panią do wzięcia
udziału w projekcie (proszę podać
3 powody)
2.
3.
2.
Co jest dla Pana/Pani największym problemem w podjęciu zatrudnienia
* należy zaznaczyć właściwy kwadrat
1 Osoba bezrobotna bez kwalifikacji zawodowych – osoba bezrobotna, która nie posiada kwalifikacji do wykonywania
jakiegokolwiek zawodu poświadczonych dyplomem, świadectwem, zaświadczeniem
instytucji szkoleniowej lub innym dokumentem uprawniającym do wykonywania zawodu;
2Osoba bezrobotna bez doświadczenia zawodowego – osoba bezrobotna, która nie posiada doświadczenia zawodowego lub posiada doświadczenie uzyskane w trakcie zatrudnienia, wykonywania innej
pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności gospodarczej przez okres krótszy niż 6 miesięcy.
P O W I AT O W Y U R Z Ą D P R A C Y W J AW O R Z N I E
ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno, tel. 32 618 19 00, fax 32 618 19 01
e-mail: [email protected], www.pup-jaworzno.pl
[Wpisz tekst]
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
OŚWIADCZENIE
W związku z przystąpieniem do procesu rekrutacyjnego i ewentualnym uczestnictwem w projekcie „Twarzą
w twarz z rynkiem pracy” realizowanym w ramach Poddziałania 6.1.1 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
oświadczam, że:
1. dane osobowe i pozostałe informacje podane przeze mnie w związku z ubieganiem się o udział w projekcie
„Twarzą w twarz z rynkiem pracy” odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe.
2. zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Twarzą w twarz z rynkiem pracy”
oraz zobowiązuje się do respektowania zawartych w nim postanowień.
….................................................................
miejscowość i data
….......................................................................
czytelny podpis kandydata/kandydatki
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w związku z realizacją procesu rekrutacji
do projektu „Twarzą w twarz z rynkiem pracy” przez Powiatowy Urząd Pracy w Jaworznie, na podstawie ustawy
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.)
….................................................................
miejscowość i data
P O W I AT O W Y U R Z Ą D P R A C Y W J AW O R Z N I E
ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno, tel. 32 618 19 00, fax 32 618 19 01
e-mail: [email protected], www.pup-jaworzno.pl
….....................................................................
czytelny podpis kandydata/kandydatki
[Wpisz tekst]
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
CZĘŚĆ WYPEŁNIANA PRZEZ PRACOWNIKA POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W JAWORZNIE
WERYFIKACJA FORMALNA FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO
Wygania formalne
Spełnienie warunków
□ tak
□ nie
Czy osoba posiada status osoby bezrobotnej zarejestrowanej w PUP Jaworzno
□ tak
□ nie
Czy osoba jest osobą bezrobotną znajdującą się w
szczególnej sytuacji na rynku pracy zgodnie z art. 49
ustawy
□ tak
□ nie
Czy osoba będzie spełniała warunek kierowania na
szkolenie zawodowe z chwilą wydawania skierowania
□ tak
□ nie
Czy osoba będzie spełniała warunek kierowania na
staż u pracodawcy z chwilą wydawania skierowania
□ tak
□ nie
□ tak
□ nie
□ tak
□ nie
Czy osoba zamieszkuje obszar miasta Jaworzna
Kompletność Formularza
Czytelność Formularza
Ewentualne uwagi:
…....................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
.
Wynik weryfikacji formalnej
□ pozytywny
….................................................................
Miejscowość, Data
…....................................................................
Podpis członka Komisji Rekrutacyjnej
* niepotrzebne skreślić
P O W I AT O W Y U R Z Ą D P R A C Y W J AW O R Z N I E
ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno, tel. 32 618 19 00, fax 32 618 19 01
e-mail: [email protected], www.pup-jaworzno.pl
□ negatywny