[Wpisz tekst] FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W

[Wpisz tekst]
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 1
do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie
„Akademia Kompetencji”
Część wypełniana przez pracownika PUP
Data i godzina wpływu
NIK
(Nr Identyfikacji Kandydata/
Kandydatki)
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA
W PROJEKCIE „AKADEMIA KOMPETENCJI”
Beneficjent
Powiatowy Urząd Pracy w Jaworznie
Tytuł projektu
Akademia Kompetencji
Nr projektu
WND.POKL-09.06.02-24-066/12
Priorytet IX
Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach
Działanie 9.6
Upowszechnienie uczenia się dorosłych
Poddziałanie 9.6.2
Podwyższanie kompetencji osób dorosłych w zakresie ICT i znajomości języków obcych
UWAGA! Wszystkie poniższe rubryki należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami
I.
Dane podstawowe
1.
Imię (imiona)
2.
Nazwisko
3.
Płeć
4.
Wiek
5.
PESEL
6.
Wykształcenie*
Brak
Podstawowe
Gimnazjalne
Ponadgimnazjalne
P O W I AT O W Y U R Z Ą D P R A C Y W J AW O R Z N I E
ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno, tel. 32 618 19 00, fax 32 618 19 01
e-mail: [email protected], www.pup-jaworzno.pl
[Wpisz tekst]
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
(liceum ogólnokształcące, technikum, zasadnicze zawodowe)
Pomaturalne / policealne
Wyższe
Opieka nad dziećmi do lat 7
lub opieka nad osobą zależną *
7.
Tak
Nie
II.
Adres zamieszkania
1.
Ulica
2.
Nr domu
3.
Nr lokalu
4.
Miejscowość
5.
Obszar *
Miejski
Wiejski
6.
Kod pocztowy
7.
Województwo
8.
Powiat
III. Dane kontaktowe
1.
Telefon stacjonarny
2.
Telefon komórkowy
3.
Adres poczty elektronicznej
IV. Dodatkowe informacje
1.
Oświadczam, że jestem osobą bezrobotną zarejestrowaną w Powiatowym
Urzędzie Pracy w Jaworznie *
Proszę o wskazanie szkolenia w którym
chciałby/aby Pan/Pani uczestniczyć *:
2.
Uwaga! W ramach projektu można wziąć udział
tylko w jednym szkoleniu
Tak
Nie
szkolenie z zakresu umiejętności komputerowych zakończonych egzaminem zewnętrznym ECDL Start
szkolenie z zakresu języka angielskiego zakończone egzaminem
zewnętrznym TOEIC
P O W I AT O W Y U R Z Ą D P R A C Y W J AW O R Z N I E
ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno, tel. 32 618 19 00, fax 32 618 19 01
e-mail: [email protected], www.pup-jaworzno.pl
[Wpisz tekst]
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
V. Posiadane kwalifikacje zawodowe
Oświadczam, że*:
1.
Nie posiadam kwalifikacji zawodowych 1
Posiadam kwalifikacje zawodowe (proszę wymienić uzyskane kwalifikacje poświadczone dyplomem, świadectwem, zaświadczeniem instytucji szkoleniowej lub innym dokumentem uprawniającym do wykonywania zawodu):
VII. Motywacja do udziału w projekcie
1.
Co skłoniło Pana/Panią do wzięcia
udziału w projekcie (proszę podać
3 powody)
1.
2.
3.
Jak zamierza Pan/Pani wykorzystać
zdobyte kwalifikacje w kontekście podjęcia zatrudnienia?
2.
* należy zaznaczyć właściwy kwadrat
OŚWIADCZENIE
W związku z przystąpieniem do procesu rekrutacyjnego i ewentualnym uczestnictwem w projekcie „Akademia
Kompetencji” realizowanym w ramach Poddziałania 9.6.2 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, oświadczam,
że:
1. dane osobowe i pozostałe informacje podane przeze mnie w związku z ubieganiem się o udział w projekcie
„Akademia Kompetencji” odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe.
2. zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Akademia Kompetencji” oraz zobowiązuje się do respektowania zawartych w nim postanowień.
….................................................................
miejscowość i data
….......................................................................
czytelny podpis kandydata/kandydatki
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w związku z realizacją procesu rekrutacji
do projektu „Akademia Kompetencji” przez Powiatowy Urząd Pracy w Jaworznie, na podstawie ustawy z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.)
….................................................................
miejscowość i data
1.
….....................................................................
czytelny podpis kandydata/kandydatki
Osoba bezrobotna bez kwalifikacji zawodowych – osoba bezrobotna, która nie posiada kwalifikacji do wykonywania jakiegokolwiek zawodu
poświadczonych dyplomem, świadectwem, zaświadczeniem instytucji szkoleniowej lub innym dokumentem uprawniającym do wykonywania zawodu;
P O W I AT O W Y U R Z Ą D P R A C Y W J AW O R Z N I E
ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno, tel. 32 618 19 00, fax 32 618 19 01
e-mail: [email protected], www.pup-jaworzno.pl
[Wpisz tekst]
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
CZĘŚĆ WYPEŁNIANA PRZEZ PRACOWNIKA POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W JAWORZNIE
WERYFIKACJA FORMALNA FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO
Wygania formalne
Spełnienie warunków
Czy osoba zamieszkuje obszar miasta Jaworzna
Czy osoba posiada status osoby bezrobotnej zarejestrowanej w PUP Jaworzno
Czy osoba jest w wieku 18-64
Czy osoba posiada co najwyżej wykształcenie średnie
Kompletność Formularza
Czytelność Formularza
□ tak
□ nie
□ tak
□ nie
□ tak
□ nie
□ tak
□ nie
□ tak
□ nie
□ tak
□ nie
Ewentualne uwagi:
…....................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
.
Wynik weryfikacji formalnej
□ pozytywny
….................................................................
Miejscowość, Data
…....................................................................
Podpis członka Komisji Rekrutacyjnej
* niepotrzebne skreślić
P O W I AT O W Y U R Z Ą D P R A C Y W J AW O R Z N I E
ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno, tel. 32 618 19 00, fax 32 618 19 01
e-mail: [email protected], www.pup-jaworzno.pl
□ negatywny