formularz zgłoszeniowy

[Wpisz tekst]
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 1
do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie
„Kuźnia przyszłych pracowników”
Część wypełniana przez pracownika PUP
Data i godzina wpływu
NIK
(Nr Identyfikacji Kandydata/
Kandydatki)
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA
W PROJEKCIE „KUŹNIA PRZYSZŁYCH PRACOWNIKÓW”
Beneficjent
Powiatowy Urząd Pracy w Jaworznie
Tytuł projektu
Kuźnia przyszłych pracowników
Nr projektu
WND.POKL-07.02.01-24-120/12
Priorytet VII
Promocja integracji społecznej
Działanie 7.2
Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej
Poddziałanie 7.2.1
Aktywizacja zawodowa i społeczna osób zagrożonych wykluczeniem społecznym
UWAGA! Wszystkie poniższe rubryki należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami
I.
Dane podstawowe
1.
Imię (imiona)
2.
Nazwisko
3.
Płeć
4.
Wiek
5.
PESEL
P O W I AT O W Y U R Z Ą D P R A C Y W J AW O R Z N I E
ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno, tel. 32 618 19 00, fax 32 618 19 01
e-mail: [email protected], www.pup-jaworzno.pl
[Wpisz tekst]
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Brak
Podstawowe
Gimnazjalne
6.
Wykształcenie*
Ponadgimnazjalne
Pomaturalne
Wyższe
Opieka nad dziećmi do lat 7
lub opieka nad osobą zależną *
7.
Tak
Nie
II.
Adres zamieszkania
1.
Ulica
2.
Nr domu
3.
Nr lokalu
4.
Miejscowość
5.
Obszar *
Miejski
Wiejski
6.
Kod pocztowy
7.
Województwo
8.
Powiat
III. Dane kontaktowe
1.
Telefon stacjonarny
2.
Telefon komórkowy
3.
Adres poczty elektronicznej
P O W I AT O W Y U R Z Ą D P R A C Y W J AW O R Z N I E
ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno, tel. 32 618 19 00, fax 32 618 19 01
e-mail: [email protected], www.pup-jaworzno.pl
[Wpisz tekst]
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
IV. Dodatkowe informacje
1.
2.
Oświadczam, że jestem osobą
bezrobotną zarejestrowaną
w Powiatowym Urzędzie Pracy
w Jaworznie *
Proszę o wskazanie ścieżki aktywizacji,
w ramach której chciałby/aby Pan/Pani
zostać objęty/a wsparciem *:
Informujemy, iż ostatecznej kwalifikacji do
właściwej ścieżki wsparcia dokonają pracownicy
PUP Jaworzno w procesie rekrutacji do projektu
Tak
Nie
Ścieżka pierwsza
(poradnictwo zawodowe i psychologiczne, szkolenie zawodowe, pośrednictwo
pracy)
Ścieżka druga
(poradnictwo zawodowe i psychologiczne, 12-miesięczny staż u pracodawcy,
pośrednictwo pracy)
V. Posiadane kwalifikacje i doświadczenie zawodowe
1.
Oświadczam, że*:
Nie posiadam kwalifikacji zawodowych 1
Posiadam kwalifikacje zawodowe (proszę wymienić uzyskane
kwalifikacje poświadczone dyplomem, świadectwem, zaświadczeniem
instytucji szkoleniowej lub innym dokumentem uprawniającym do wykonywania
zawodu):
2.
Oświadczam, że*:
Nie posiadam doświadczenia zawodowego 2
Posiadam doświadczenie zawodowe (proszę wymienić okresy
zatrudnienia w miesiącach, latach oraz miejsca prac i zajmowane stanowiska):
1 Osoba bezrobotna bez kwalifikacji zawodowych – osoba bezrobotna, która nie posiada kwalifikacji do wykonywania jakiegokolwiek zawodu poświadczonych dyplomem, świadectwem, zaświadczeniem
instytucji szkoleniowej lub innym dokumentem uprawniającym do wykonywania zawodu;
2 Osoba bezrobotna bez doświadczenia zawodowego – osoba bezrobotna, która nie posiada doświadczenia zawodowego lub posiada doświadczenie uzyskane w trakcie zatrudnienia, wykonywania innej
pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności gospodarczej przez okres krótszy niż 6 miesięcy.
P O W I AT O W Y U R Z Ą D P R A C Y W J AW O R Z N I E
ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno, tel. 32 618 19 00, fax 32 618 19 01
e-mail: [email protected], www.pup-jaworzno.pl
[Wpisz tekst]
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
VI. Motywacja do udziału w projekcie
Co skłoniło Pana/Panią do wzięcia
udziału w projekcie (proszę
o szczegółowe opisanie Pana/Pani
motywacji, która będzie oceniana na
etapie oceny merytorycznej do
projektu)
* należy zaznaczyć właściwy kwadrat
OŚWIADCZENIE
W związku z przystąpieniem do procesu rekrutacyjnego i ewentualnym uczestnictwem w projekcie „Kuźnia
przyszłych pracowników” realizowanym w ramach Poddziałania 7.2.1 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
oświadczam, że:
1. dane osobowe i pozostałe informacje podane przeze mnie w związku z ubieganiem się o udział w projekcie
„Kuźnia przyszłych pracowników” odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe.
2. zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Kuźnia przyszłych pracowników”
oraz zobowiązuje się do respektowania zawartych w nim postanowień.
….................................................................
miejscowość i data
….......................................................................
czytelny podpis kandydata/kandydatki
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w związku z realizacją procesu rekrutacji
do projektu „Kuźnia przyszłych pracowników” przez Powiatowy Urząd Pracy w Jaworznie, na podstawie ustawy
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926,
ze zm.)
….................................................................
miejscowość i data
P O W I AT O W Y U R Z Ą D P R A C Y W J AW O R Z N I E
ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno, tel. 32 618 19 00, fax 32 618 19 01
e-mail: [email protected], www.pup-jaworzno.pl
….....................................................................
czytelny podpis kandydata/kandydatki
[Wpisz tekst]
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
CZĘŚĆ WYPEŁNIANA PRZEZ PRACOWNIKA POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W JAWORZNIE
Imię i Nazwisko Kandydata/Kandydatki
Numer Identyfikacyjny Kandydata/Kandydatki
WERYFIKACJA FORMALNA FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO
Wygania formalne
Spełnienie warunków
□ tak
□ nie
□ tak
□ nie
□ tak
□ nie
Czy osoba będzie spełniała warunek kierowania na
szkolenie zawodowe z chwilą wydawania skierowania
□ tak
□ nie
Czy osoba będzie spełniała warunek kierowania na
staż u pracodawcy z chwila wydawania skierowania
□ tak
□ nie
□ tak
□ nie
□ tak
□ nie
Czy osoba zamieszkuje obszar miasta Jaworzna
Czy osoba posiada status osoby bezrobotnej
zarejestrowanej w PUP Jaworzno
Czy osoba jest w wieku 18-24 lub 25-26*
Kompletność Formularza
Czytelność Formularza
Ewentualne uwagi:
….....................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
Wynik weryfikacji formalnej
□ pozytywny
….................................................................
Miejscowość, Data
…....................................................................
Podpis członka Komisji Rekrutacyjnej
* niepotrzebne skreślić
P O W I AT O W Y U R Z Ą D P R A C Y W J AW O R Z N I E
ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno, tel. 32 618 19 00, fax 32 618 19 01
e-mail: [email protected], www.pup-jaworzno.pl
□ negatywny