ZGODA NA WYMIANĘ KARTY MOTOROWEROWEJ NA PRAWO

OŚWIAD C ZEN IE
– ZGODA NA WYMIANĘ KARTY MOTOROWEROWEJ NA PRAWO JAZDY KAT. AM
Ja, niżej podpisany/a:
1. .............................................................................................................................................................................,
(imię i nazwisko)
Legitymujący/a się dowodem osobistym .................................................................................................................
(seria i numer, organ wydający )
zamieszkały w .........................................................., przy ul. ............................................... pod nr ........ / ..........
……………………………………………………………………………………………………………………...
będący rodzicem/ prawnym opiekunem*
............................................................................................................ , pesel: …………………...…………...........
(imię i nazwisko)
wyrażam zgodę na wyminę karty motorowerowe j mojego syna (podopiecznego) / moje j córki
(podopiecznej)* na prawo jazdy kat. AM oraz na wydanie prawa jazdy.
Oświadczam, że wszelkie dane podane w niniejszym oświadczeniu są prawdziwe. Niniejsze
oświadczenie złożone jest pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań z art. 233 §1
i §6 Kodeksu karnego (Dz.U. z 2016 r., poz. 1137).
Pouczenie o treści art. 233 §1 i §6 Kodeksu karnego:
„§1 Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności od 6 miesięcy do lat 8.
§6 Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis
ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.”
Ja niże j podpisany/a oś wiadczam, że osobiście zapoznałem/am się z treścią art. 233 §1 i §6 Kodeksu
karnego oraz rozumie m treść w/w przepisów prawnych, w związku z tym składając oświadczenie pod
rygore m odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań oś wiadczam, że ws zystkie dane
podane w ninie jszym oś wiadcze niu są prawdziwe.
..........................................................................
(czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego)
………………………………………………..
(/data)
OŚWIADCZENIE NINIEJSZE PODLEGA PRZEDSTAWIENIU
W WYDZIALE KOMUNIKACJI, TRANSPORTU I DRÓG
STAROSTWA POWIATOWEGO W BRZOZOWIE
PRZED ROZPOCZĘCIEM SZKOLENIA
__________________________________________________________
* niepotrzebne skreślić