ZAŚWIADCZENIE O URODZENIU DZIECKA Zaświadcza

Pieczątka Zakładu Lecznictwa
Otwartego
Poradnia dla Kobiet ______________________________________
ZAŚWIADCZENIE O URODZENIU DZIECKA
Zaświadcza się, że Ob.____________________________________________lat_______
Imię męża _______________________zamieszkała w ____________________________
____________________________________________________________(dokładny adres)
Urodziła w dniu _____________________________ roku ____________o godz.________
dziecko (i) płci__________________ żywe*, nieżywe, donoszone, niedonoszone _________
miesięcy ciąży.
*właściwe podkreślić