konkurs wok dla realizatorw

REJESTRACJA
NAZWA PLACÓWKI
NAZWISKO OSOBY
REPREZENTUJĄCEJ
PLACÓWKĘ
ADRES PLACÓWKI:
Miasto
Ulica
Kod pocztowy
Telefon
E-mail
PROSZĘ ZAZNACZYĆ KATEGORIĘ:
Szpital
Poradnia rejonowa POZ we wsi, mieście poniżej 6 000 mieszkańców
Poradnia rejonowa POZ w miejscowości powyżej 6 000 mieszkańców
Oświadczam, że zapoznałem się z zasadami konkursu oraz regulaminem. Ze względów formalnych
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych. Zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie
danych Dz. Nr 133 poz. 883.
……………………..
………………………
Pieczątka placówki
Podpis osoby reprezentującej