zal_13_wniosek zmiany osób reprezentujących

Spółdzielcza Grupa Bankowa
Bank Spółdzielczy w Dobrzycy
Wniosek zmiany osób reprezentujących/danych adresowych
w usłudze e-bank
Nazwa Oddziału Banku przyjmującego Wniosek:
BANK SPÓŁDZIELCZY WDOBRZYCY / |_______________________________________|
Dane Posiadacza Konta
Numer Konta |__|__||__|__|__|__||__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__||__|__|__|__| |__|__|__|__|
Wszystkie konta wskazane we Wniosku o uruchomienie usługi e-bank, modulo: |__|__|__|__|__|__|*.
ZMIANA OSOBY REPREZENTUJĄCEJ KLIENTA FIRMOWEGO/KORPORACYJNEGO*
|________________________________________________________________________________________________________|
Nazwa firmy
Zgodnie z przedłożonymi dokumentami informujemy o nowej osobie reprezentującej w/w firmę/ nowym składzie osób
reprezentujących w/w firmę.
Dane dotychczas reprezentującej osoby
Dane nowej reprezentującej osoby
|___________________________________________________| |___________________________________________________|
Imiona
Imiona
|___________________________________________________| |___________________________________________________|
Nazwisko
Nazwisko
|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Rodzaj dowodu
tożsamości:
D-dowód osobisty
Seria i numer dowodu tożsamości
|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Rodzaj dowodu tożsamości:
Seria i numer dowodu tożsamości
D-dowód osobisty
P- paszport
P- paszport
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
PESEL
PESEL
|__|__|-|__|__|-|__|__|__|__| |____________________________| |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__| |_____________________________|
data urodzenia (dd-mm-rrrr)
miejsce urodzenia
data urodzenia (dd-mm-rrrr)
miejsce urodzenia
|_________________________| |________________________| |__________________________| |_________________________|
Imię Ojca
Imię Matki
Imię Ojca
Imię Matki
|_________________________| |________________________| |__________________________| |_________________________|
nazwisko panieńskie matki
obywatelstwo
|__________________________________________________|
nazwisko panieńskie matki
obywatelstwo
|____________________________________________________|
adres e-mail
*niepotrzebne skreślić
W przypadku wyboru opcji prosimy o zaznaczenie znaku X we właściwym polu
adres e-mail
Spółdzielcza Grupa Bankowa
Bank Spółdzielczy w Dobrzycy
ZMIANA DANYCH ADRESOWYCH PODANYCH WE WNIOSKU O URUCHOMIENIE USŁUGI e-bank
Zgłaszam/my* zmianę danych podanych we wniosku o udostępnienie usługi e-bank
Dotyczy Użytkownika Konta/osoby upoważnionej
dysponowania kontem*
Dotyczy Konta firmowego/korporacyjnego*
|________________________| |__________________________| |___________________________________________________|
Imiona
Nazwisko
Nazwa firmy
|_______________________________|
Pieczątka firmowa
|__| nazwiska na
|__| nazwy firmy na
|__________________________________________________| |____________________________________________________|
|__| dowodu tożsamości na
|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Rodzaj dowodu tożsamości:
Seria i numer dowodu tożsamości
D-dowód osobisty
P- paszport
L-legitymacja szkolna
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
PESEL
|__| numer telefonu
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__| Adresu e-mail do korespondencji na
|__| Adresu e-mail firmy do korespondencji na
|__________________________________________________| |____________________________________________________|
|__| Adresu stałego zameldowania na poniższy
|__| Adresu głównej siedziby na poniższy
|__| Adresu korespondencyjnego na poniższy
|__| Adresu korespondencyjnego na poniższy
|__________________________________________________| |____________________________________________________|
miejscowość
Ulica/osiedle, nr domu, nr lokalu
|__________________________________________________| |____________________________________________________|
Kod pocztowy, poczta
powiat/kraj
|__________________________________________________|
Telefon, fax
|________________________________________________|
Miejscowość, data
|___________________________________________|
|___________________________________________|
Podpis Posiadacza Konta/ upoważnionej osoby
i pieczęć firmowa
Podpis Pracownika przyjmującego wniosek
(wypełnia Bank)
Dobrzyca, |__||__|-|__|__|-|__|__|__|__|
data przyjęcia formularza przez Centralę
*niepotrzebne skreślić
W przypadku wyboru opcji prosimy o zaznaczenie znaku X we właściwym polu
___________________________________
podpis pracownika SI