podanie o przyjęcie na kwalifikacyjny kurs zawodowy

Zespół Szkół Mechanicznych nr 4
im. Gen. Augusta Fieldorfa „Nila”
ul. Podbrzezie 10
31-054 Kraków
12-422-14-63, 12-422-82-74
fax 12-422-05-87
e-mail: [email protected]
PODANIE O PRZYJĘCIE NA
KWALIFIKACYJNY KURS ZAWODOWY
DANE OSOBOWE KANDYDATA (proszę wpisywać drukowanymi literami):
Nazwisko ………………………..….……… Imiona ……………..…..…………….………
Data urodzenia ……………………… Miejsce urodzenia .……………………………..…..
Adres zamieszkania-Województwo …………..………….……Powiat……………….…..…
Gmina……..…................……..…...…Miejscowość:……………...…………………………
Ulica……………….………………………………… nr domu……….…………….…….…
Kod pocztowy…………………………… Poczta…………………….………………...……
PESEL …………….……………... Obywatelstwo ………………………………………….
Nr telefonu ……………………………..e-mail ……………..………………………………
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez ZSM nr 4 w Krakowie danych osobowych zawartych w niniejszym zgłoszeniu
dla potrzeb niezbędnych w realizacji rekrutacji i kursu, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997
(Dz.U. 1997 Nr 133 poz.883 ze zmianami)
…………………..………………
(czytelny podpis)
Jestem absolwentem…………………………..……………………………………………....
o kierunku ………………………………………….…………………………………………
Obecnie
□ nie pracuję
□ pracuję jako……………………….……………………………………….
Praktykę chcę załatwić sobie indywidualnie
□ tak
□ nie
Jednocześnie chcę uczęszczać do LO dla Dorosłych w ZSM nr 4
□ tak
□ nie
Dane pozyskiwane są w celu uzupełnienia dokumentacji niezbędnej do prowadzenia kursu oraz do wyznaczenia
miejsca odbywania praktycznej nauki zawodu
www.zsmnr4.edupage.org
Proszę o przyjęcie na kwalifikacyjny kurs zawodowy (proszę zaznaczyć wybrany przez siebie kurs):
□ Mechanik pojazdów samochodowych
□ Elektromechanik pojazdów samochodowych
□ Operator obrabiarek skrawających
□ Blacharz samochodowy
□ Technik pojazdów samochodowych
Ukończyłem ZSZ w zawodzie mechanik pojazdów samochodowych i jako pierwszą wybieram kwalifikacje:
□
elektromechanik pojazdów samochodowych (M 12- diagnozowanie oraz naprawa elektrycznych i elektronicznych układów pojazdów
samochodowych)
□ zarzadzanie przedsiębiorstwem samochodowym (M 42 – organizacja i prowadzenie procesu obsługi pojazdów samochodowych)
Ukończyłem ZSZ w zawodzie elektromechanik pojazdów samochodowych i jako pierwszą wybieram kwalifikacje:
□
□
mechanik pojazdów samochodowych (M 18 –diagnozowanie i naprawa podzespołów i zespołów pojazdów samochodowych)
zarzadzanie przedsiębiorstwem samochodowym (M 42 - organizacja i prowadzenie procesu obsługi pojazdów samochodowych)
Nie ukończyłem ZSZ w w/w zawodach i jako pierwszą kwalifikacje wybieram:
□
elektromechanik pojazdów samochodowych(M 12- diagnozowanie oraz naprawa elektrycznych i elektronicznych układów pojazdów
samochodowych)
□
□
mechanik pojazdów samochodowych (M 18 –diagnozowanie i naprawa podzespołów i zespołów pojazdów samochodowych)
zarzadzanie przedsiębiorstwem samochodowym(M42- organizacja i prowadzenie procesu obsługi pojazdów samochodowych)
□ Technik mechanik
□ Ukończyłem ZSZ w zawodzie monter mechanik lub operator obrabiarek skrawających lub ślusarz
□ Nie ukończyłem ZSZ w w/w zawodach i jako pierwszą wybieram kwalifikację
□ Operator obrabiarek skrawających (M 19- użytkowanie obrabiarek skrawających)
□ Zarzadzanie produkcji -(M 44- organizacja i nadzorowanie procesów produkcji maszyn i urządzeń)
Kraków, dnia ……………………….………
………………………………………………
(czytelny podpis)
Wypełnia sekretariat szkoły:
Przyjęto dokumenty:
1. □ ksero dowodu osobistego
2. □ zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do kształcenia w
określonym zawodzie
Kraków, dnia …………………………
………………………………………………
(czytelny podpis)