KARTA ZGŁOSZENIA- MAMA, TATA I JA 2016 1. Imię i nazwisko

KARTA ZGŁOSZENIA- MAMA, TATA I JA 2016
KARTA ZGŁOSZENIA- MAMA, TATA I JA 2016
1. Imię i nazwisko uczestnika
9. Imię i nazwisko uczestnika
…..............................................................................
…..............................................................................
2. Wiek......................................................................
10. Wiek......................................................................
3. Adres Placówki..........................................................
11. Adres Placówki..........................................................
…..............................................................................
…..............................................................................
4. Imię i nazwisko opiekuna
12. Imię i nazwisko opiekuna
…..............................................................................
…..............................................................................
5. Telefon do opiekuna...................................................
13. Telefon do opiekuna...................................................
6. Tytuł utworu............................................................
14. Tytuł utworu............................................................
7. Rodzaj akompaniamentu ; CD, instrument (jaki?)
15. Rodzaj akompaniamentu ; CD, instrument (jaki?)
….............................................................................
….............................................................................
8. Inne wymagania techniczne
16. Inne wymagania techniczne
….............................................................................
….............................................................................
Podpis , data
Podpis , data
Pieczątka
Pieczątka