wykonanych robót w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania

Nr sprawy: PN/6/2014
WYKAZ
WYKONANYCH ROBÓT W ZAKRESIE NIEZBĘDNYM DO WYKAZANIA SPEŁNIANIA
WARUNKU WIEDZY I DOŚWIADCZENIA W OKRESIE OSTATNICH 5 LAT PRZED
UPŁYWEM TERMINU SKŁADANIA OFERT, A JEŻELI OKRES PROWADZENIA
DZIAŁALNOŚCI JEST KRÓTSZY- W TYM OKRESIE, Z PODANIEM ICH RODZAJU
WARTOŚCI, DAT I MIEJSCA WYKONANIA ORAZ ZAŁĄCZENIEM DOWODÓW
DOTYCZĄCYCH NAJWAZNIEJSZYCH ROBÓT OKREŚLAJĄCYCH, CZY ROBOTY TE
ZOSTAŁY WYKONANE W SPOSÓB NALEZYTY ORAZ WSKAZUJACYCH CZY ZOSTAŁY
WYKONANE ZGODNIE Z ZASADAMI I PRAWIDŁOWO UKOŃCZONE
L.p.
Rodzaj
robót
Wartość
robót
Data wykonania
robót
Miejsce
wykonania
robót
Odbiorca
(zamawiający)
robót
1.
od ……………
do ……………
2.
Załączone do oferty dowody
Dotyczą przedmiotu zamówienia oznaczonego lp. nr ….
UWAGA: w w/w wykazie należy poprzez opisanie przedmiotu robót wykazać spełnianie warunku
opisanego w pkt. 5.2. siwz
.........................................................................
*(czytelny/e podpis/y osoby/osób uprawnionej/ych /łącznie/
do składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy)
*(czytelny podpis pełnomocnika – jeżeli został ustanowiony
przez mocodawców)
*niepotrzebne skreślić