formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
GSH Polska Sp. z o.o.
ul. Kopernika 17,
00-359 Warszawa
NIP: 525-241-24-95
Adres korespondencyjny: GSH Polska Sp. z o.o., ul. Krakowiaków 16, 02-255 Warszawa (budynek XXL Media)
Nr. telefonu: 22 405-06-42 (pon-pt 9:00-17:00)
Nr. faksu: 22 405-07-42
www.gshpolska.pl
Bank PEKAO S.A III O/Warszawa ul. Czackiego 21/23. Numer konta : 24 1240 1040 1111 0010 1420 7621
nr. identyfikacyjny konsultanta
Formularz wypełniać długopisem i DRUKOWANYMI literami
DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ SIĘ
Imię i nazwisko
Data urodzenia (dd/mm/rrrr) ___/___/______
Płeć
Pesel
K
M
NIP
Ulica
Miasto
Kod pocztowy
Adres dostawy (jeśli inny niż powyżej)
Miasto
Kod pocztowy
Nr. tel.
Tel. kom.
Fax
E-Mail
Nr. konta
Niniejszym oświadczam, iż zapoznałem się i zrozumiałem treść załączonej na odwrocie Umowy Współpracy oraz że zobowiązuję się do jej przestrzegania.
Ponadto oświadczam, iż zgadzam się ,aby powyżej zamieszczone informacje osobowe zostały wykorzystane wyłącznie do (a) utworzenia mojego profilu
Konsultanta, (b) przetwarzania moich zamówień, (c) kontaktowania się ze mną wedle potrzeby oraz (d) przekazywania mi informacji o produktach firmy
Immunotec. Zapoznałem się i w pełni rozumiem ograniczenia dotyczące stosowania nazw, logo i znaków handlowych firmy Immunotec oraz GSH Polska sp. z o.o
Ponadto uznaję, iż nie mam prawa do składania nieautoryzowanych oświadczeń zdrowotnych dotyczących produktów firmy Immunotec.
Oświadczam, iż podane wyżej informacje są prawdziwe i poprawne. Ponadto rozumiem, iż każda nieprawdziwa informacja może skutkować podjęciem przez
firmę GSH Polska odpowiednich czynności, między innymi takich jak rozwiązanie lub odrzucenie niniejszego Formularza Zgłoszeniowego.
Podpis osoby zg aszaj cej si
JAKO OSOBA WPROWADZAJ
CA O WIADCZAM, I
Data
WYJA NI EM WSZELKIE PLANY, PRZEPISY I NORMY OBOWI ZUJ CE W FIRMIE
GSH POLSKA SP. Z O.O. W SPOSÓB PRAWID
Data
Podpis osoby wprowadzającej
OSOBA WPROWADZAJ CA (Sponsor)
Numer ID
Imi i nazwisko:
Nr tel.
UPLINE (Osoba, pod któr zg aszaj cy si b dzie podpisany)
Numer ID
Imi i nazwisko:
Nr tel.
KOD
NAZWA TOWARU
TOWARU
Immunocal
Immunocal Platinum
Wap z mleka z magnezem i wit. D3
Omega- 3 z kurkum
Koncentrat z cierpkich wi ni Montmorency
F.I.T.T. o smaku waniliowym
F.I.T.T. o smaku czekoladowym
Thermal Action
Pasta do zębów
OWY I W PE NYM ZAKRESIE
CENA
ILO
SUMA