Wniosek o przyznanie dotacji na realizację przedsięwzięć

Załącznik Nr 1
do Zarządzenia Prezydenta Miasta Kędzierzyn-Koźle
nr 239A/OSR/15 z dnia 14 maja 2015r.
..........................................................
imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy
Kędzierzyn-Koźle, dn. ..........................
..........................................................
ulica/nr domu/nr mieszkania
...........................................................
nr dowodu osobistego/przez kogo wydany
...........................................................
nr telefonu/e-mail
Prezydent Miasta Kędzierzyn-Koźle
WNIOSEK
o przyznanie dotacji
na realizację przedsięwzięć związanych z usuwaniem odpadów niebezpiecznych
zawierających azbest z terenu miasta Kędzierzyn – Koźle
1. Lokalizacja inwestycji (adres, obręb, nr działki):
..................................................................................................................................................
2. Tytuł prawny: …………………………………………………………………………….
3. Prace związane z usuwaniem azbestu obejmują (niepotrzebne skreślić):
• budynek mieszkalny
• budynek gospodarczy
• budynek garażowy
• altanę działkową
• inny………………………………………………………………...……………………..
4. Charakterystyka prac – usuwanie azbestu obejmuje demontaż (niepotrzebne skreślić):
• płyt dachowych – płaskich / falistych
• płyt elewacyjnych – płaskich / falistych
• innych materiałów budowlanych zawierających azbest…………………...……………..
5. Przewidywane ilości odpadów zawierających azbest [m2]:.................................................
6. Termin rozpoczęcia zadania…………………………………………..………………………
7. Termin zakończenia zadania…………………………………………..………………………
8. Przewidywany koszt usuwania odpadów niebezpiecznych zawierających azbest (demontażu,
transportu i składowania): ........................................zł
9. Nazwa banku i numer rachunku, na który przelana ma zostać kwota dotacji……………..…..….
…………………………………………………………………………………..………….……..
................................................
(podpis )
Załączniki:
do wniosku dołącza się KOPIE niżej wymienionych dokumentów (oryginały do wglądu)
Dokumenty składane przed przystąpieniem do demontażu:
1) aktualny odpis z księgi wieczystej nieruchomości, na której usytuowany jest budynek
niebędący altanką działkową lub budowla, z których usunięte zostaną materiały budowlane
zawierające azbest, potwierdzający, że wnioskodawca jest właścicielem, współwłaścicielem,
użytkownikiem wieczystym lub współużytkownikiem wieczystym tej nieruchomości, wydany lub
pochodzący z Centralnej Bazy Danych Ksiąg Wieczystych nie wcześniej niż w ciągu sześciu
miesięcy przed datą złożenia wniosku, jeżeli wniosek dotyczy udzielenia dotacji na usuwanie
materiałów budowlanych zawierających azbest z budynków i budowli stanowiących części
składowe nieruchomości lub odrębne nieruchomości,
2) aktualny odpis z księgi wieczystej nieruchomości, na której usytuowany jest budynek,
z którego usunięte zostaną materiały budowlane zawierające azbest, potwierdzający, że
członkowie wspólnoty mieszkaniowej wnioskującej o udzielenie dotacji są współwłaścicielami
lub współużytkownikami wieczystymi tej nieruchomości, wydany lub pochodzący z Centralnej
Bazy Danych Ksiąg Wieczystych nie wcześniej niż w ciągu sześciu miesięcy przed datą złożenia
wniosku,
3) „informację o wyrobach zawierających azbest” złożoną właściwemu organowi na podstawie
przepisów dotyczących sposobu postępowania z wyrobami zawierającymi azbest,
4) aktualną „ocenę stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających
azbest”, złożoną właściwemu organowi na podstawie przepisów dotyczących sposobów
i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest, określającą w
m2 ilość wyrobów zawierających azbest, jeżeli wniosek dotyczy udzielenia dotacji na usuwanie
materiałów budowlanych zawierających azbest o powierzchni powyżej 500 m2,
5) umowę o usunięcie materiałów budowlanych zawierających azbest zawartą
z przedsiębiorcą posiadającym stosowne zezwolenia,
6) wydane przez zarząd właściwego ogrodu działkowego pisemne potwierdzenie, że
wnioskodawca jest użytkownikiem altanki działkowej, jeżeli wniosek dotyczy udzielenia dotacji
na usuwanie materiałów budowlanych zawierających azbest z altanki działkowej,
7) dokument potwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością tj. najem, dzierżawa itp. –
w przypadku, kiedy wnioskodawca nie jest właścicielem nieruchomości,
8) dokument potwierdzający zgłoszenie remontu związanego z demontażem materiałów
budowlanych zawierających azbest organowi administracji architektoniczno-budowlanej
Starostwa Powiatowego w Kędzierzynie-Koźlu (wymagane na 30 dni przed planowanym
rozpoczęciem robót) lub pozwolenie na budowę wymaganego w przypadku gdy podczas
rozbiórki elementów budowlanych zawierających azbest nastąpi zmiana elementów
konstrukcyjnych obiektu lub zmiana wyglądu w odniesieniu do otaczającej zabudowy na terenie
miasta.
Dokumenty składane po zrealizowaniu demontażu:
1) wystawione na wnioskodawcę imienne faktury lub rachunki za demontaż materiałów
budowlanych zawierających azbest z budynków i budowli oraz za transport
i unieszkodliwienie tych materiałów,
2) oświadczenie wydane przez wykonawcę usuwającego wyroby azbestowe o prawidłowości
wykonania prac oraz o oczyszczeniu terenu z pyłu azbestowego, z zachowaniem właściwych
przepisów technicznych i sanitarnych (o którym mowa w przepisach prawa dotyczących
sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest),
3) aktualną „informację o wyrobach zawierających azbest” złożoną właściwemu organowi na
podstawie przepisów dotyczących sposobu postępowania z wyrobami zawierającymi azbest,
4) kartę przekazania odpadu na składowisko dopuszczone do składowania odpadów zawierających
azbest.