pełnomocnictwo jednorazowe

PEŁNOMOCNICTWO JEDNORAZOWE
Ja niżej podpisany(a) .......................................................................................................
upoważniam Pana(nia˛) .......................................................................................................
do odbioru i pokwitowania przesyłki *) ..............................................................................
(rodzaj)
przekazu pocztowego *) ............................................................. nadesłanej(go) do mnie
(kwota)
pod adresem .......................................................................................................................
........................................................................................................................
.......................
...................................................
...................................................
(rodzaj i cechy dokumentu tożsamości)
(podpis mocodawcy)
...................................................
(data i podpis pracownika pocztowego)
*) niepotrzebne skreślić
PP S.A. nr 87
miejsce na naklejenie
znaczków pocztowych
odcisk
piecze˛ci
Wydział Poligrafii CI Wrocław 2010