skierowanie orto - RTG

SKIEROWANIE DO PRACOWNI RTG
„PROMYCZEK”
SKIEROWANIE DO PRACOWNI RTG
„PROMYCZEK”
www.rtgretkinia.pl
www.rtgretkinia.pl
ul. Retkińska 127 (budynek duŜego kościoła)
Imię i Nazwisko ___________________________
PESEL:
ul. Retkińska 127 (budynek duŜego kościoła)
Imię i Nazwisko ___________________________
PESEL:
Zdjęcie zęba ...................................................
Zdjęcie pantomograficzne
Zdjęcie pantomograficzne
Zdjęcie cefalometryczne
Zdjęcie cefalometryczne
Rozpoznanie …………………………………………………
__________
data
Zdjęcie zęba ...................................................
_______________________
pieczątka i podpis lekarza
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Rozpoznanie …………………………………………………
__________
_______________________
data
pieczątka i podpis lekarza
----------------------------------------------------------------------------------------------------
SKIEROWANIE DO PRACOWNI RTG
„PROMYCZEK”
SKIEROWANIE DO PRACOWNI RTG
„PROMYCZEK”
www.rtgretkinia.pl
www.rtgretkinia.pl
ul. Retkińska 127 (budynek duŜego kościoła)
ul. Retkińska 127 (budynek duŜego kościoła)
Imię i Nazwisko ___________________________
Imię i Nazwisko ____________________________
PESEL:
PESEL:
Zdjęcie zęba ...................................................
Zdjęcie zęba ...................................................
Zdjęcie pantomograficzne
Zdjęcie pantomograficzne
Zdjęcie cefalometryczne
Zdjęcie cefalometryczne
Rozpoznanie …………………………………………………………….
Rozpoznanie …………………………………………………
__________
data
__________
data
_______________________
pieczątka i podpis lekarza
_______________________
pieczątka i podpis lekarza