Wniosek o przyjęcie dziecka do pierwszej klasy publicznej szkoły

Załącznik nr 2
do Regulaminu rekrutacji do klas pierwszych
Szkoły Podstawowej nr 7 im. Astrid Lindgren w Stargardzie
.
.......................................................
Imię i Nazwisko wnioskodawcy
- rodzica/opiekuna prawnego kandydata
.......................................................
.......................................................
Adres do korespondencji
Dyrektor
Szkoły Podstawowej nr 7
w Stargardzie
Wniosek o przyjęcie dziecka do pierwszej klasy publicznej szkoły podstawowej
I – Dane osobowe kandydata i rodziców
Tabelę należy wypełnić czytelnie literami drukowanymi
1.
Imię/imiona i nazwisko
kandydata
2. Data urodzenia kandydata
Pierwsze imię:
Drugie imię:
Nazwisko:
Dzień:
Miesiąc:
Rok:
3. Miejsce urodzenia
4. PESEL kandydata

w przypadku braku PESEL należy wpisać serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
5.
6.
Adres miejsca zamieszkania
kandydata
Adres miejsca zameldowania
kandydata
Kod pocztowy - Miejscowość
 -
Ulica, numer domu/nr mieszkania
Kod pocztowy - Miejscowość
 -
Ulica, numer domu/nr mieszkania
Szkoła obwodowa, do której
należy dziecko
Przedszkole lub szkoła, w którym
dziecko spełniało obowiązek
8.
rocznego przygotowania
przedszkolnego
Imię i nazwisko matki/prawnej
9.
opiekunki kandydata
7.
10.
Adres miejsca zamieszkania
matki/prawnej opiekunki
Adres poczty elektronicznej
i numery telefonów matki
11.
/prawnej opiekunki
- o ile je posiada
12.
Imię i nazwisko ojca/prawnego
opiekuna kandydata
Ulica, numer domu/nr mieszkania
Kod pocztowy - Miejscowość
Telefon do kontaktu
Adres poczty elektronicznej
 -
13.
Adres miejsca zamieszkania ojca
/prawnego opiekuna
Adres poczty elektronicznej
i numery telefonów ojca
14.
/prawnego opiekuna
- o ile je posiada
Ulica, numer domu/nr mieszkania
Kod pocztowy – Miejscowość
 -
Telefon do kontaktu
Adres poczty elektronicznej
II – Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata
do publicznych szkół podstawowych
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej
publicznej szkoły podstawowej, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy tych szkół w kolejności
od najbardziej do najmniej preferowanych
1.
Pierwszy wybór
...............................................................................................................................................
nazwa szkoły
...............................................................................................................................................
adres szkoły
Drugi wybór
...............................................................................................................................................
2.
nazwa szkoły
...............................................................................................................................................
adres szkoły
3.
Trzeci wybór
...............................................................................................................................................
nazwa szkoły
...............................................................................................................................................
adres szkoły
III – Informacja o spełnianiu kryteriów zawartych w uchwale Rady Miejskiej
L.p.
Kryterium
1.
Rodzice mieszkają w Stargardzie
2.
Kandydat uczęszczał do oddziału
przedszkolnego w danej szkole
3.
W szkole obowiązek szkolny spełnia
rodzeństwo
4.
5.
6.
7.
Tak*
Nie*
Liczba punktów
/wypełnia szkoła/
W obwodzie szkoły zamieszkują krewni dziecka
(babcia, dziadek)
wspierający rodziców w zapewnieniu
dziecku należytej opieki
Miejsce pracy jednego z rodziców ucznia znajduje się w
obwodzie szkoły
Samotne wychowywanie kandydata
w rodzinie
Razem punktów
* przy właściwej odpowiedzi należy postawić znak X
Inny powód złożenia wniosku dt. przyjęcia dziecka do klasy pierwszej /jaki/:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
IV - DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
Dziecko posiada:
opinię Poradni Psychologiczno - Pedagogicznej
orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
orzeczenie o niepełnosprawności
orzeczenie o potrzebie nauczania indywidualnego
Tak*
Nie*
Dodatkowe informacje o dziecku /stan zdrowia, choroby przewlekłe/:
* przy właściwej odpowiedzi należy postawić znak X
W przypadku posiadania opinii, orzeczenia dokumenty należy dostarczyć do sekretariatu
szkoły.
POUCZENIE
1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą
wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym,
prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jedn.:
Dz. U. z 2015 r. poz. 2156).
2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest
dyrektor szkoły podstawowej, do której wniosek został złożony.
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach
do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku
i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, zgodnie
z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r.
poz. 2135).
.................................................
Data
............................................
Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
WYPEŁNIA SZKOŁA
1. ZAŁĄCZNIKI
Do wniosku załączono łącznie …………………… załączników.
.................................................................
Data i podpis osoby przyjmującej wniosek
2. DECYZJA DYREKTORA SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 7 W STARGARDZIE
Przyjęta/przyjęty do klasy pierwszej od dnia …………………………….................................
Brak możliwości przyjęcia z powodu ..........................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..........................................................
Data i podpis dyrektora