docKWESTIONARIUSZ OSOBOWY PODANIE DO REKTORA
download 
Reklamacja Transkrypt
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY PODANIE DO REKTORA
data wpływu: ..................................... PODANIE DO REKTORA POLITECHNIKI ŚLĄSKIEJ W GLIWICACH Proszę o przyjęcie mnie na studia ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………. W przypadku niezakwalifikowania mnie na wybrany przeze mnie kierunek, wyrażam zgodę na kwalifikację na kierunek(i): 1. …………………………………………………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………………………………………………………………… 5. …………………………………………………………………………………………………………………………………… 6. …………………………………………………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że zapoznałam się z warunkami i trybem rekrutacji na studia w Politechnice Śląskiej. .................................. dnia ...................... .................................................. (podpis kandydata) KWESTIONARIUSZ OSOBOWY Nazwisko ………………………………………… Imiona ………………………………………… Data urodzenia ………………………………………… Nr PESEL ………………………………………… Miejsce urodzenia ………………………………………… Dowód osobisty ………………………………………… Kraj obywatelstwa ………………………………………… Płeć ………………………………………… Adres stałego miejsca zameldowania Adres do korespondencji Miejscowość ………………………………………… Miejscowość ………………………………………… Kod, poczta ………………………………………… Kod, poczta ………………………………………… Ulica ………………………………………… Ulica ………………………………………… Nr domu ………………………………………… Nr domu ………………………………………… Nr mieszkania ………………………………………… Nr mieszkania ………………………………………… Województwo ………………………………………… Województwo Nr telefonu ………………………………………… e-mail ………………………………………… Stosunek do powszechnego obowiązku służby wojskowej Kategoria ………………………………………… WKU Nr książeczki woj. ………………………………………… 1 ………………………………………… WYKSZTAŁCENIE Szkoła średnia Nazwa szkoły ……………………………………………………………………………………………………. Rok ukończenia ………………………………………… Miejscowość ………………………………………… Numer ……………………………………… Województwo ………………………………………… Data wydania ……………………………………… Świadectwo dojrzałości Studia w szkole wyższej Nazwa uczelni ……………………………………………………………………………………………………. Miejscowość ………………………………………… Wydział ……………………………………………………………………………………………………. Kierunek ……………………………………………………………………………………………………. Rok ostatniej próby …………………… Rok zaliczenia ostatniego semestru …………………… Liczba zaliczonych semestrów …………………… Studia podyplomowe ……………………………………………………………………………………………………. Inne (np. staże lub konferencje) ……………………………………………………………………………………………………. Zatrudnienie ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. DANE RODZICÓW Imię matki ………………………………………… Imię ojca ………………………………………… Nazwisko panieńskie matki ………………………………………… Nazwisko ojca ………………………………………… □ Matka żyje Podstawowe źródło utrzymania rodziny □ Ojciec żyje …………………………………………………………………………………………… ŻYCIORYS (tylko dodatkowe informacje) …………………………………………………………………………………………………………….…………. …………………………………………………………………………………………………………….…………. …………………………………………………………………………………………………………….…………. …………………………………………………………………………………………………………….…………. Prawdziwość danych zawartych w podaniu stwierdzam własnoręcznym podpisem .................................. dnia ...................... .................................................. (podpis kandydata) 2 Do podania załączam: Lp. Pokwitowanie w przypadku odbioru dokumentów przez kandydata Spis dokumentów 1 ……………………………………………………………………….. 2 ……………………………………………………………………….. 3 ……………………………………………………………………….. 4 ……………………………………………………………………….. 5 ……………………………………………………………………….. 6 ……………………………………………………………………….. 7 ……………………………………………………………………….. 8 ……………………………………………………………………….. 9 ……………………………………………………………………….. 10 ……………………………………………………………………….. 3
