doczgłoszenie nowej naczepy do ubezpieczenia
download 
Reklamacja Transkrypt
zgłoszenie nowej naczepy do ubezpieczenia
ZGŁOSZENIE NOWEJ NACZEPY DO UBEZPIECZENIA (dla przewoźników współpracujących z FM Polska Sp. z o. o.) UBEZPIECZAJĄCY (nazwa i adres): .......................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................... REGON: ............................................ NIP: .......................................................... TEL.: ............................................................. OKRES UBEZPIECZENIA: od .................................................................. do .......................................................................... NR OBOWIĄZUJĄCEJ POLISY / DATA ZAWARCIA: ................................................................. / ......................................... OKRES UBEZPIECZENIA: od .................................................................. do ......................................................................... ZAKRES UBEZPIECZENIA: zgodnie z ofertą ubezpieczenia OCP dla FM Polska Sp. z o. o. WYKAZ NACZEP ZGŁASZANYCH DO UBEZPIECZENIA: Marka, typ 1. Nr VIN Nr rej. ODPOWIEDZIALNOŚĆ CYWILNA PRZEWOŹNIKA W RUCHU MIĘDZYNARODOWYM (OBOWIĄZKOWE): Suma gwarancyjna: 500.000 EUR na każde zdarzenie w okresie ubezpieczenia 2. ROZSZERZENIA: a) OCPD W RUCHU KRAJOWYM: ................................................................................................. TAK NIE Suma gwarancyjna: 500.000 EUR na każde zdarzenie w okresie ubezpieczenia b) OCPD W RUCHU KABOTAŻOWYM NA TERENIE NIEMIEC: .................................................. TAK NIE Suma gwarancyjna: 600.000 EUR na jedno i 1.200.000 EUR na wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia c) OCPD W RUCHU KABOTAŻOWYM NA TERENIE UE (za wyjątkiem Niemiec): .................... TAK NIE Suma gwarancyjna: 500.000 EUR na każde zdarzenie w okresie ubezpieczenia 3. PŁATNOŚĆ SKŁADKI: jednorazowo Oświadczam, że zapoznałem/am się z warunkami stanowiącymi podstawę zawarcia umowy ubezpieczenia oraz procedurami dot. zawierania umów na warunkach opracowanych dla FM Polska Sp. z o. o. i akceptuję ich treść. Wniosek prosimy kierować do biura CDS: e-mail: [email protected] lub faksem na nr: 22 490-50-58 .....................................................dnia ......................................... ............................................................................ pieczęć i podpis Ubezpieczającego CDS Kancelaria Brokerska 01-042 Warszawa, ul. Okopowa 56 lok. 152 www.cds-odszkodowania.info
