WNIOSEK O UBEZPIECZENIE odpowiedzialności cywilnej

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE
odpowiedzialności cywilnej przewoźnika w ruchu międzynarodowym i krajowym
(dla przewoźników osiągających przychody powyżej 2 mln. PLN)
UBEZPIECZAJĄCY (nazwa i adres): .....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
REGON: ............................................ NIP: ..................................................................... KRS: .............................................................
1.
DATA ROZPOCZĘCIA DZIAŁALNOŚCI:
....................................................................................................................................
2.
WYSOKOŚĆ PRZEWIDYWANYCH ROCZNYCH PRZYCHODÓW (w PLN, bez VAT):
3.
WNIOSKOWANY OKRES UBEZPIECZENIA: od
4.
PROPONOWANA SUMA GWARANCYJNA: .......................................................
5.
ZAKRES UBEZPIECZENIA: zgodnie ze Szczególnymi Warunkami Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej Przewoźnika
Drogowego nr SWU/002/2016/CDS
6.
RODZAJ PRZEWOŻONYCH ŁADUNKÓW: RÓŻNE, w tym towary podwyższonego ryzyka *)
do
300.000 EUR
500.000 EUR
*)
towary podwyższonego ryzyka: sprzęt RTV, komputerowy i jego części składowe, telekomunikacyjny, AGD,
telefony komórkowe, wyroby alkoholowe i tytoniowe, leki, opony, części zamienne i podzespoły samochodowe,
samochody i motocykle.
7.
ZAKRES TERYTORIALNY: EUROPA w tym Rosja, Ukraina, Białoruś i Mołdawia
8.
ROZSZERZENIA ZAKRESU UBEZPIECZENIA:
a) KLAUZULA SZKÓD POWSTAŁYCH PO SPOŻYCIU ALKOHOLU I ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH: ................ TAK
b) PRZEWÓZ MIENIA PRZESIEDLENIA (z ograniczeniem sumy gwarancyjnej do 150.000 EUR na każde zdarzenie): .. TAK
c) PRZEWÓZ TOWARÓW DO KRAJÓW BYŁEGO ZSRR, TAKICH JAK:
Armenia, Azerbejdżan, Mołdawia, Kazachstan, Uzbekistan, Turkmenistan, Tadżykistan, Kirgistan: .................... TAK
d) PRZEWÓZ ŻYWYCH ZWIERZĄT (z ograniczeniem sumy gwarancyjnej do 150.000 EUR na każde zdarzenie): ....... TAK
9.
ILOŚĆ RAT:
(do wyboru: 1, 2 lub 4 - bez zwyżki składki)
10. SZKODY Z OSTATNICH 12 M-CY POPRZEDZAJĄCYCH ZAWARCIE UBEZPIECZENIA / LICZBA SZKÓD:
KWOTA / ODMOWA
PRZYCZYNA ODMOWY
CHARAKTER SZKODY
....................................
..............................................................
...........................................................................................
....................................
..............................................................
...........................................................................................
\
PEŁNOMOCNICTWO
Udzielam pełnomocnictwa firmie CDS Kancelaria Brokerska, z siedzibą w Warszawie, ul. Wiolinowa 10 lok. 53, posiadającemu zezwolenie KNF
o numerze 1585/09 na prowadzenie działalności brokerskiej w zakresie ubezpieczeń, do reprezentowania w zakresie pośredniczenia przy
zawieraniu umów ubezpieczenia. Niniejsze pełnomocnictwo jest ważne do odwołania.
Przyjmuję do wiadomości, że:
 niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia,
 podanie niezgodnych z prawdą lub niepełnych informacji może spowodować skutki prawne, wynikające z warunków ubezpieczenia, na podstawie
których zawierana jest umowa ubezpieczenia.
Oświadczam, że przed zawarciem umowy ubezpieczenia otrzymałam/em i zapoznałam/em się z treścią Szczególnych Warunków Ubezpieczenia
Odpowiedzialności Cywilnej Przewoźnika Drogowego nr SWU/002/2016/CDS oraz Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej
Przewoźnika przyjętych uchwałą Zarządu TU Allianz Polska S.A. nr 172/2007 z dnia 1 sierpnia 2007 roku i wnoszę o zawarcie umowy ubezpieczenia
na podstawie danych zawartych w niniejszym wniosku oraz wyżej wymienionych warunków ubezpieczenia.
Wniosek prosimy kierować do biura CDS:
e-mail:
[email protected]
faks:
22 490-50-58
.....................................................dnia .........................................
CDS Kancelaria Brokerska
02-785 Warszawa, ul. Wiolinowa 10 lok. 53
............................................................................
pieczęć i podpis Ubezpieczającego
www.cds-odszkodowania.info
www.oc-przewoznika.info