wniosek - jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia sie dziecka

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne:
Adres:
WNIOSEK O JEDNORAZOWĄ ZAPOMOGĘ
Z TYTUŁU URODZENIA DZIECKA
(art. 15b ustawy o świadczeniach rodzinnych)
1. Dane osoby ubiegającej się
Imię i nazwisko
nr PESEL*
Nr dowodu osobistego*
Stan cywilny
Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania
Telefon
Miejsce zameldowania
1a. Dane drugiego rodzica dziecka
Imię i nazwisko
nr PESEL*
Nr dowodu osobistego*
Stan cywilny
Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania
Telefon
Miejsce zameldowania
*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)
2. Wnoszę o przyznanie jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka
Lp.
Imię i nazwisko dziecka:
Obywatelstwo
Data urodzenia
PESEL
1.
2.
3. Oświadczenie słuŜące ustaleniu prawa do przyznania jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia
dziecka.
Oświadczam, Ŝe:
- powyŜsze dane są prawdziwe,
- zapoznałem/am się z warunkami uprawniającymi do przyznania jednorazowej zapomogi z tytułu
urodzenia dziecka,
- zamieszkuję na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymuję
świadczenia rodzinne,
- o zapomogę z tytułu urodzenia się wskazanego we wniosku dziecka nie ubiega się inna uprawniona
osoba,
- zapomoga z tytułu urodzenia dziecka nie została wypłacona przez inny organ.
..................................................
/data i podpis osoby ubiegającej się /
4. Do wniosku dołączam następujące dokumenty*:
1. Skrócony odpis aktu urodzenia dziecka
2. Uwierzytelniona kopia dokumentu stwierdzającego toŜsamość osoby ubiegającej się o jednorazową
zapomogę z tytułu urodzenia dziecka ( kserokopia dowodu osobistego, którą potwierdzi za zgodność
z oryginałem pracownik sekretariatu OPS)
3. Kopię prawomocnego orzeczenia sądu rodzinnego o ustanowieniu opiekuna prawnego dziecka, w
przypadku gdy opiekun prawny występuje o jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia dziecka.
4. Kopię karty pobytu, w przypadku cudzoziemca przebywającego na terytorium Rzeczpospolitej
Polskiej na podstawie zezwolenie na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego
Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony, zgody na pobyt tolerowany
lub w związku z uzyskaniem w Rzeczpospolitej Polskiej statusu uchodźcy.
5. Dokument potwierdzający zamieszkanie na terenie Miasta i Gminy Świebodzin w przypadku braku
zameldowania na pobyt stały lub czasowy.
6. Dyspozycja przekazania jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka na konto bankowe.
*) właściwe podkreślić
Pouczenie
1. Z tytułu urodzenia Ŝywego dziecka przyznaje się jednorazową zapomogę w wysokości 1.000,00zł
na jedno dziecko.
2. Zapomoga przysługuje ojcu lub matce, opiekunowi prawnemu albo opiekunowi faktycznemu
dziecka - niezaleŜnie od dochodów.
3. Wniosek o wypłatę jednorazowej zapomogi składa się w terminie 12 miesięcy od dnia narodzin
dziecka, a w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka objętego opieką prawną, opieką faktyczną
albo dziecka przysposobionego - w terminie 12 miesięcy od dnia objęcia dziecka opieką albo
przysposobienia nie później niŜ do ukończenia przez dziecko 18. roku Ŝycia. Wniosek złoŜony po
terminie organ właściwy pozostawia bez rozpatrzenia.
4. Jednorazowa zapomoga nie przysługuje, jeŜeli członkowi rodziny przysługuje za granicą
świadczenie z tytułu urodzenia dziecka, chyba Ŝe przepisy o koordynacji systemów
zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią
inaczej.
5. Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia dziecka przysługuje, jeŜeli kobieta pozostawała pod
opieką medyczną nie później niŜ od 10 tygodnia ciąŜy do porodu. Pozostawanie pod opieką
medyczną potwierdza się zaświadczeniem lekarskim lub zaświadczeniem wystawionym przez
połoŜną - nie dotyczy osób będących prawnymi lub faktycznymi opiekunami dziecka.
6. Do dnia 31.12.2011r. jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia dziecka przysługuje, jeŜeli
kobieta pozostawała pod opieką medyczną przynajmniej raz w okresie ciąŜy. Pozostawanie pod
opieką medyczną potwierdza się zaświadczeniem lekarskim lub zaświadczeniem wystawionym
przez połoŜną - nie dotyczy osób będących prawnymi lub faktycznymi opiekunami dziecka.
...............................................
/data i podpis osoby ubiegającej się /