formularz Senegal

REPUBLIQUE FRANCAISE
Wniosek o wydanie wizy
(Demande de visa)
ZDJĘCIE
SENEGAL
(Niniejszy formularz jest bezpłatny)
1.
PARTIE RESERVEE A
L‘ADMINISTRATION
Nazwisko(-a)
(wyłącznie do uŜytku słuŜbowego)
2.
Nazwisko(-a) rodowe
Date du dépôt:
3.
Imię (Imiona)
4.
Płeć
□ męŜczyzna □ kobieta
5.
Data urodzenia (dzień–miesiąc–rok) 6. Miejsce urodzenia
8.
Stan cywilny
9.
□ kawaler/panna □ Ŝonaty/zamęŜna □ w separacji
□ rozwiedziony/a □ wdowiec/wdowa
10.
Obywatelstwo w momencie urodzenia (jeŜeli inne): DECISION:
15.
Adres domowy osoby ubiegającej się o wizę
18.
□ Délivré
Rodzaj dokumentu podróŜy:
Numer dokumentu podróŜy
17.
Państwo urodzenia
Posiadane obywatelstwo
11.
16.
7.
12.
Data wydania
13.
WaŜny do
14.
Wydany przez
SIGNATAIRE:
Nazwa, adres i nr telefonu pracodawcy. Uczniowie i studenci – nazwa i adres szkoły.
Liczba wjazdów, której dotyczy wniosek
□ pojedyńczy wjazd
□ wiele wjazdów
19.
20.
Nazwisko i imię osoby zapraszającej
lub nazwa hotelu
21.
Adres podczas pobytu w Senegalu
22.
Miejscowość i data
□ Refusé
Numer(-y) telefonu
Wykonywany zawód
20.
Numéro du dossier:
Planowany czas pobytu
Proszę podać liczbę dni
od ___ ___ ______
23. Podpis
____________
do ___ ___ ______