wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu

Nazwa podmiotu realizqlącego świadczęnia rodzinne
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ
ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA DZIECKA
iJ,"tFi:r##
1, Dane osoby ubiegającej się
Imię i nazwisko
Data urodzenia:
PEsELx)
Stan cywilny:
Obywatelstwo:
Telefon:
Miejsce zamieszkania:
*) w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)
o przyznanie jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia
się żywego dziecka na następujące dzieci:
2. Wnoszę
lLiil
iL,.iś
lś.ffi
!!!::
1.
2.
Forma wyplaĘ jednorazowej zapomogi z Ętułu urodzenia dziecka.
!
Wypłata świadczerria w kasie Miejskiego OśrodkaPomocy Rodzinie
ul. Senatorskalż, pokój 101.
!
Przekaz na niżej wskazane konto:
Numer rachunku bankowego
:
w
Skierniewicaclr,
!Ii=-
*]+li
Ę
ł
ał
.]
$]i;:ś9§iia;,.N
Oświadczenie doĘ czące ustalenia prawa do przyznania jednorazowej zapomogi
z Ętułu urodzenia dziecka
lJprzedzonaly o odpowiedzialności karnej art.233 § 1 kodeksLl karnego osobiŚcie oŚwiadczam, ze:
- powyzsze dane są prawdziwe,
_'zapóznałam/em sĘ z warunkami uprawniającymi do przyznaniajednorazowej zapomogi z §tułu
urodzenia dziecka,
_ zamieszkujemy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowY, w
którYm
otrzymuj emy świadczerr ia rodzitrtre,
-
wypłacona przez inną instYttrcję.
.iednorarowa zapomoga z tytułu urodzenia dziecka nie została
podpis osoby ubiegającej się
data
Do wniosku dołączam następujące doi<umenĘ:
n
D
D
E
n
Kopia dokumentu potwierdzającego tożsamośćosoby ubiegającej się o jednorazową
zapomogę ztytlłu urodzenia dziecka (dowód osobisty ),
Kopia skróconego odpisu aktu urodzęnia dziecka,
oświadczenie drugiego z rodzicow informujące tutejszy Ośrodek o nie ubieganie się
o jednorazową zapornogę z tytr-rłu urodzenia dziecka,
Zaświadczenie innego organll gminy tlprawnionego do wypłaty jednorazowej zapomogi
z Ętułu urodzenia dzięcka, jeżeli rodzice dziecka lub jederr z rodziców posiadają staĘ
meldunęk w innej grninie rriz zamieszkr-lją.
Zaświadczenie potwierdzające, ze kobieta w czasie ciĘy pozostawała pod opieką lekarską
nie później niż od l0 Ęgodnia ciązy do porodu lmożę być wystawione przez lekarza lub
położn{.
pouczenie
Z
o
tytułu urodzenia żywego dziecka przyznaje:się jednorazową zapomogę
w wysokości1000 zł. ZaPomoga,
świadczeniach rodzinnych przysługuje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi
prawnęmu albo opiekunowi faktycznemu dziecka -nlęzaIężnię od wysokości dochodów.
Wniosek o wypiatę jednorazowej zapomogi składa się w terminie 12 miesięcy od dnia narodzin dziecka,
a w przypadku gdy wniosek doryczy dziecka objętego opieką prawną opieką faktyczną albo dzięcka
której mowa
w
ustawie
o
przysposobionęgo-wterminie l2miesięcyoddniaobjęciadzieckaopiekąalboprzysposobienianiepóźniejniż
do ukończęnia przęz dziecko l 8 roku Ącia.
Wniosęk złożony po terminie organ właściwypozostawia bez rozpatrzenia,
Jednorazowa zapomoga nie przysługuje, jeżeli członkowi rodziny przysługuje za granicą Świadczenie
z tytułu urodzenia dziecka, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lutt
dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.
data
podpis osoby ubiegającej się
i§ś;:ffi
Skierniewice,
dnia
2012 toku.
(imię i nazwisko)
ul.......
96
:
(adres zamieszkania)
-
100 Skierniewice
Adres stałego meldunku: ,.,,..
(jeżeli jest
inny niż zamieszkania)
Numer PESEL
OŚWrADCZENIE
DRUGIEGO ZRODZICOW
Ja niżej podpisana/y oświadczam, Iż nle ubiegam się i nie będę
ubiegać się o jednorazową zapomogęztytuŁu urodzenia dziecka.
(podpis osoby składającej ośwladczenle)
1preczęc zakładu opieki zdror..,pinę..1
lub praktyki lekarskiej)
(mle.j
Sctli"rl:c l data
)
ZAS wl ADCZEN lE LEKARSKlE
potwierdzające pozostawanie kobieĘ pod opieką rnedyczną nie później niż tld
l0 Ęgodnia ciąż7 do porodul uprawniającą do dodatku z Ętulu urodzenia dziecka|)
Pani
(imię inazwisko)
nun]ęr PESEL lub nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamośći}
zamieszkała:
(adres zamieszkania)
pozostawała pod opieką medyczną
porodrr.
od
tygodnia ciązy do
Terminy udzielenia świadczen zdrowotnych:
l) pierwszy trymestr ciązy 2) drugi trymestr ciązy 3) trzęci irymestr ciązy -
(pieczątka i podpis lekarza)
rNini..;rze
zaŚwiadczenie zgodnie z ań, l5b ust. 6 ustawy z dnia 28 listopada 200] r.
o Świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr l39. poz 99?.z poż.n. zm.)stanowi takz,e
uzyskania jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się zy,wego dziecka
ęodstawę
]l W przypadku kobiety nieposiadającej
rrumeru PESEL