I. Dane osobowe kandydata i rodziców

Załącznik nr 1 do
Zasad rekrutacji do klasy pierwszej
Szkoły Podstawowej im. Mariusza Zaruskiego w Pucku
w roku szkolnym 2014/2015
……………………………………………...
Imię i Nazwisko wnioskodawcy – rodzica kandydata
…………………………………………….
Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji
Dyrektor
Szkoły Podstawowej im. Mariusza Zaruskiego
ul. Przebendowskiego 27
84-100 Puck
Zgłoszenie dziecka do pierwszej klasy Szkoły Podstawowej im. Mariusza Zaruskiego w Pucku
I. Dane osobowe kandydata i rodziców1
(Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)
1.
Imię i Nazwisko kandydata
2.
Data urodzenia kandydata
3.
PESEL kandydata
w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu
lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
Adres zameldowania kandydata
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Numer domu /numer mieszkania
Adres zamieszkania kandydata2
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Numer domu /numer mieszkania
4.
Imię i Nazwiska rodziców kandydata
Matki
5.
Adres miejsca zamieszkania
matki kandydata²
Kod pocztowy
Ojca
Miejscowość
Ulica
Numer domu /numer mieszkania
6.
Adres miejsca zamieszkania
ojca kandydata²
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Numer domu /numer mieszkania
7.
Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców
kandydata - o ile je posiadają
Matki
Telefon do kontaktu
Adres poczty elektronicznej
Telefon do kontaktu
Ojca
Adres poczty elektronicznej
1
Zgodnie z art. 20t ust. 1 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera dane podane w punkcie 1-6 tabeli, natomiast dane w punkcie 7 podaje się, jeśli takie środki
komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie 1-6 należy podac obowiązkowo, natomiast podane w puncie 7, nie jest obowiązkowe, ale bardzo
potrzebne dla skutecznego komunikowania się.
2
Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych szkół podstawowych 3
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej
publicznej szkoły podstawowej, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy tych szkół w kolejności od
najbardziej do najmniej preferowanych.4
1. Pierwszy wybór
….....................................................................................................................................................................
2. Drugi wybór
….....................................................................................................................................................................
3. Trzeci wybór
….....................................................................................................................................................................
Oświadczenie wnioskodawcy
Oświadczam, że przedstawione przeze mnie w niniejszym zgłoszeniu informacje są zgodne ze stanem
faktycznym.
Jednocześnie oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o tym, że administratorem moich danych
jest szkoła, oraz o przysługujących mi na podstawie ustawy o ochronie danych z 29 sierpnia 1997 r. (tekst
jednolity: Dz. U. 2002 nr 101, poz. 926 ze zm.) uprawnieniach, w tym o prawie dostępu do treści moich danych
osobowych oraz o prawie do ich poprawiania.
Oświadczam również, że podałam/łem moje dane osobowe dobrowolnie.
…..................................................
(data)
3
4
…..........................................................
(czytelny podpis rodziców kandydata)
Zgodnie z art. 20za 1 ustawy o systemie oświaty, wniosek o przyjęcie do publicznej szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech szkół.
Zgodnie z art. 20t ust. 1 pkt 5 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera wskazania kolejnych wybranych szkół w porządku od najbardziej do najmniej
preferowanych. To ozancza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać.