Ściągnij ten plik teraz! - Urząd Skarbowy w Myślenicach

OBII/490-............../20........
ilość egz. …....../ 21 zł. za 1 egz.
Myślenice, dnia ..........................
NIP.......................................................................
….........................................................................
nazwisko i imię / nazwa Firmy
….....................................................................
NACZELNIK
URZĘDU SKARBOWEGO
W MYŚLENICACH
adres zamieszkania / adres siedziby
…..........................................................................
adres prowadzenia działalności ( telefon kontaktowy )
1. Proszę o wydanie zaświadczenia :


WNIOSEK
o niezaleganiu w podatkach
stwierdzające stan zaległości podatkowych /*
2. Zaświadczenie zostanie przedłożone w …..............................................................................................
….......................................................................................................................................................................
3. Forma opodatkowania podatkiem dochodowym od osób fizycznych :
 1) zasady ogólne
 2) zasady ogólne - zaliczki w formie uproszczonej
 3) ryczałt ewidencjonowany
 4) karta podatkowa
 5) działy specjalne produkcji rolnej /*
4. Wnioskodawca jest czynnym podatnikiem VAT :
 TAK
 NIE
/*
5. Oświadczam, że :
 w okresie ostatnich pięciu lat mieszkałem (am) / prowadziłem (am) działalność gospodarczą na
terenie następujących urzędów skarbowych : ..................................................
…................................................................................................................................................
 jako podatnik podatku dochodowego wpłacam na bieżąco składki z tytułu ubezpieczenia
zdrowotnego.
(Wnioskodawcy którzy w punkcie 3 zaznaczyli kwadrat 2-5 załączają do wniosku kserokopie dowodów wpłat tych składek do ZUS a
w przypadku zatrudnienia pracowników również kserokopie deklaracji ZUS)


jestem udziałowcem w spółce : NIP …......................................................................................
nazwa i siedziba spółki : …........................................................................................................
6. Wnioskuję ponadto o zawarcie w zaświadczeniu informacji:
 czy w stosunku do wnioskodawcy prowadzone jest postępowanie egzekucyjne w administracji,
 czy w stosunku do wnioskodawcy prowadzone jest postępowanie w sprawach o przestępstwa
skarbowe lub wykroczenia skarbowe
 innych informacji o których mowa w art.306e ordynacji podatkowej (wskazać jakich)...............................
…........................................................................................................................................................../*
7. Oświadczam, że nie posiadam zaległości za rok bieżący z tytułu należnych zaliczek/podatku
dochodowego od osób fizycznych (PIT-36, PIT-36L, PIT-28, PIT-4R, PIT-8AR), oraz podatku
dochodowego od osób prawnych (CIT-8).
Oświadczam, że znana jest mi odpowiedzialność za składanie fałszywych zeznań, przewidziana w art.
233 Kodeksu Karnego.
….......................................................
( podpis i pieczątka wnioskodawcy )
Pouczenie
- Urząd Skarbowy wydaje zaświadczenie w terminie 7 dni ( Art. 306a § 5 Ordynacji podatkowej )
- W przypadku składania wniosku podpisanego przez osoby trzecie lub odbioru zaświadczenia przez osoby trzecie wymagane jest upoważnienie przez
wnioskodawcę/podatnika ( podlegające opłacie skarbowej w kwocie 17,- zł. )
- Jeżeli wniosek o wydanie zaświadczenia nie zawiera numeru identyfikacji podatkowej ( NIP ), a wnioskodawca nie został zwolniony z obowiązku
ewidencyjnego, o którym mowa w przepisach o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników, organ podatkowy po wyczerpaniu trybu postępowania
określonego w art. 169 § 1 ustawy, pozostawia żądanie bez rozpatrzenia
- W przypadku posiadania przez tutejszy Urząd tytułów wykonawczych z innych organów podatkowych, zaległości takie będą również analizowane w celu
uwzględnienia wszystkich faktów wpływających na prawidłowość zaświadczenia
* zaznacz właściwy kwadrat
F-016/2 – Wniosek o wydanie zaświadczenia o niezaleganiu
Komórka US
Uwagi / data / podpis - księgowej
Mandaty
Karta
Podatkowa
PCC
Spadki i
Darowizny
GK
PPE, PPR,
PPD
CIT
Zezn. Roczne
PIT - 7
VAT
PIT - 4
PIT – 5,
PIT - 5L
Opłatę skarbową można wpłacić :
 w kiosku Urzędu Skarbowego w Myślenicach
 w kasie UMiG Myślenice
 na konto UMiG Myślenice : BS WIELICZKA O/MYŚLENICE
NR : 91861900060020000166650001
F-016/2 – Wniosek o wydanie zaświadczenia o niezaleganiu
Uwagi