Wniosek o kontynuację nauki w klasie pierwszej Szkoły

Gmina Celestynów
ul. Regucka 3, 05-430 Celestynów
www.celestynow.pl
WNIOSEK O KONTYNUACJĘ NAUKI W KLASIE I SZKOŁY …..............................
W …...............................W ROKU SZKOLNYM 2016/2017
I. UWAGI
1. Formularz wypełniają rodzice / prawni opiekunowie dziecka.
2. Dane osobowe należy wpisać literami drukowanymi.
II. PdEKLARACJA
Deklaruję, że od 1 września 2016 r. moje dziecko, nad którym sprawuję opiekę prawną będzie kontynuowało naukę
w klasie pierwszej Szkoły …............................................................... w …............................................
I. Dane osobowe kandydata i rodziców 1
1.
Imię/Imiona i Nazwisko kandydata
2.
Data urodzenia kandydata
3.
PESEL kandydata
4.
Imię/Imiona i Nazwiska
rodziców/opiekunów prawnych kandydata
w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu
lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
Matki
Ojca
5.
Kod pocztowy
Adres miejsca zamieszkania
rodziców/opiekunów prawnych
i kandydata 2
Miejscowość
Ulica
Numer domu /numer mieszkania
6.
Adres poczty elektronicznej
i numery telefonów
rodziców/opiekunów prawnych
kandydata o ile je posiadają
Telefon do kontaktu
Matki
Adres poczty elektronicznej
Telefon do kontaktu
Ojca
Adres poczty elektronicznej
7
Szkoła i oddział do którego
uczęszczało dziecko w roku
szkolnym 2015/2016
…................................................................................
(nazwa szkoły)
klasa …................
II. DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
Inne istotne informacje sygnalizowane przez rodziców o stanie zdrowia, diecie i rozwoju dziecka ważne dla
zapewnienia odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych, które rodzic chciałby
w tym miejscu podać.
TAK □
NIE □
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….…......................
1
2
Zgodnie z art. 20t ust. 1 ustawy o systemie oświaty (t.j. Dz. U z 2015 r. poz.2156 z późn. zm.), wniosek zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli, natomiast dane w punkcie 6
podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie 1-5 należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6, nie jest
obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowani się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem.
Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
Karta zgłoszenia dziecka do klasy pierwszej szkoły podstawowej w roku szkolnym 2016/2017
Gmina Celestynów
ul. Regucka 3, 05-430 Celestynów
www.celestynow.pl
V. OŚWIADCZENIA RODZICA / PRAWNEGO OPIEKUNA
OŚWIADCZENIE
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 3 oświadczam że dane w niniejszej karcie
są zgodne ze stanem faktycznym.
……………………………..
…………………..........
…..........………………….
Miejscowość i data
Podpis ojca/opiekuna prawnego
Podpis matki/opiekuna prawnego
OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych
(t.j. Dz.U. Z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie, zbieranie i wykorzystywanie danych
osobowych zawartych w karcie zgłoszenia, tj.:
- imienia i nazwiska,
- adresu zamieszkania,
- PESEL dziecka
- numerów telefonów
przez Szkołę Podstawową w ….................................. w związku z realizacją obowiązku szkolnego i obowiązku nauki,
a także do celów m.in. dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych szkoły, przedstawianie wizerunku oraz tekstów
zamieszczanych w Internecie, prasie, radiu w stosunku do mojej córki/syna ………………………….………………… .
……………………………..
…………………..........
…..........………………….
Miejscowość i data
Podpis ojca/opiekuna prawnego
Podpis matki/opiekuna prawnego
Pouczenie
1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla
2.
potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września
1991 r. o systemie oświaty (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 2156 z późn. zm.).
Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor szkoły
podstawowej do której wniosek został złożony.
3
Zgodnie z art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty (t.j. Dz. U z 2015 r. poz.2156 z póżn. zm), oświadczenia wymagane jako potwierdzające spełnianie przez
kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest zobowiązany do
zawarcia w nim klauzuli następującej treści. „ Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje
pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
Karta zgłoszenia dziecka do klasy pierwszej szkoły podstawowej w roku szkolnym 2016/2017