docKarta zgłoszenia dziecka do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej w
download 
Reklamacja Transkrypt
Karta zgłoszenia dziecka do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej w
Gmina Celestynów ul. Regucka 3, 05-430 Celestynów www.celestynow.pl KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W ….......................................... NA ROK SZKOLNY 2016 / 20171 I. UWAGI 1. Formularz wypełniają rodzice / prawni opiekunowie dziecka. 2. Dane osobowe należy wpisać literami drukowanymi. II. PODANIE Proszę o przyjęcie mojego dziecka do klasy pierwszej Szkoły …............................................................... w …............................................ I. Dane osobowe kandydata i rodziców2 1. Imię/Imiona i Nazwisko kandydata 2. Data urodzenia kandydata 3. PESEL kandydata 4. Imię/Imiona i Nazwiska rodziców/opiekunów prawnych kandydata w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość Matki Ojca 5. Kod pocztowy Adres miejsca zamieszkania rodziców/opiekunów prawnych i kandydata 3 Miejscowość Ulica Numer domu /numer mieszkania 6. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców/opiekunów prawnych kandydata o ile je posiadają Telefon do kontaktu Matki Adres poczty elektronicznej Telefon do kontaktu Ojca Adres poczty elektronicznej II. DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Inne istotne informacje sygnalizowane przez rodziców o stanie zdrowia, diecie i rozwoju dziecka ważne dla zapewnienia odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych, które rodzic chciałby w tym miejscu podać. TAK □ NIE □ ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….…...................... 1 2 3 Zgodnie z art. 20e ust. 3 ustawy o systemie oświaty (t.j. Dz. U z 2015 r. poz.2156 z późn. zm.), kandydaci zamieszkali poza obwodem publicznej szkoły podstawowej mogą być przyjęci do klasy pierwszej po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego, jeżeli dana szkoła dysponuje wolnymi miejscami. Zgodnie z Art. 20a ust.4 ustawy o systemie oświaty, postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata. Zgodnie z art. 20t ust. 1 ustawy o systemie oświaty(t.j. Dz. U z 2015 r. poz.2156 z późn. zm.), wniosek zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli, natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie 1-5 należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowani się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem. Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Karta zgłoszenia dziecka do klasy pierwszej szkoły podstawowej w roku szkolnym 2016/2017 Gmina Celestynów ul. Regucka 3, 05-430 Celestynów www.celestynow.pl III. Informacja o złożeniu wniosku o przyjecie kandydata do publicznych szkół podstawowych 4 Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjecie kandydata do więcej niż jednej publicznej szkoły podstawowej, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy tych szkół w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych 5 1. Pierwszy wybór ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 2. Drugi wybór ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3. Trzeci wybór ….......................................................................................................................................................................................... IV. ZOBOWIĄZANIA RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH 1. Przestrzeganie postanowień Statutu Szkoły i innych dokumentów regulujących pracę szkoły. 2. Podawanie do wiadomości szkoły zmian w podanych wyżej informacjach. 3. Przyprowadzanie i odbieranie dziecka osobiście lub przez osobę dorosłą upoważnioną do odebrania (w przypadku przyjęcia dziecka do klasy pierwszej dołączę pisemne upoważnienie dla osób, które będą odbierały dziecko). …………………………….. ………………….......... …..........…………………. Miejscowość i data Podpis ojca/opiekuna prawnego Podpis matki/opiekuna prawnego V. OŚWIADCZENIA RODZICA / PRAWNEGO OPIEKUNA OŚWIADCZENIE Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, 6 oświadczam że dane w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym. …………………………….. ………………….......... …..........…………………. Miejscowość i data Podpis ojca/opiekuna prawnego Podpis matki/opiekuna prawnego 4 Zgodnie z art. 20za. 1. ustawy o systemie oświaty(t.j. Dz. U z 2015 r. poz.2156 z późn. zm.), wniosek o przyjęcie do publicznej szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech publicznych szkół. 5 Zgodnie z art.20 t ust. 1 pkt. 5 ustawy o systemie oświaty (t.j. Dz. U z 2015 r. poz.2156 z późn. zm.) , wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych szkół w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać. 6 Zgodnie z art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty (t.j. Dz. U z 2015 r. poz.2156 z późn. zm.) , oświadczenia wymagane jako potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści. „ Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Karta zgłoszenia dziecka do klasy pierwszej szkoły podstawowej w roku szkolnym 2016/2017 Gmina Celestynów ul. Regucka 3, 05-430 Celestynów www.celestynow.pl OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody podkreślić). na uczestnictwo dziecka w zajęciach religii / etyki (właściwe …………………………….. ………………….......... …..........…………………. Miejscowość i data Podpis ojca/opiekuna prawnego Podpis matki/opiekuna prawnego OŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. Z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie, zbieranie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych w karcie zgłoszenia, tj.: imienia i nazwiska, adresu zamieszkania, PESEL dziecka numerów telefonów przez Szkołę Podstawową w ….................................. w związku z realizacją obowiązku szkolnego i obowiązku nauki, a także do celów m.in. dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych szkoły, przedstawianie wizerunku oraz tekstów zamieszczanych w Internecie, prasie, radiu w stosunku do mojej córki/syna ………………………….………………… . …………………………….. ………………….......... …..........…………………. Miejscowość i data Podpis ojca/opiekuna prawnego Podpis matki/opiekuna prawnego Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 2156 z późn. zm.). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor szkoły podstawowej do której wniosek został złożony. Karta zgłoszenia dziecka do klasy pierwszej szkoły podstawowej w roku szkolnym 2016/2017 Gmina Celestynów ul. Regucka 3, 05-430 Celestynów www.celestynow.pl Załącznik nr 1 – dla kandydatów do klasy I spoza obwodu szkoły Kandydaci zamieszkali poza obwodem publicznej szkoły podstawowej mogą być przyjęci do klasy pierwszej po przeprowadzeniu postepowania rekrutacyjnego, jeżeli dana publiczna szkoła podstawowa nadal dysponuje wolnymi miejscami. W postępowaniu rekrutacyjnym są brane pod uwagę kryteria określone przez organ prowadzący. We właściwej rubryce (TAK/NIE), przy każdym z 6 kryteriów wstaw znak x Lp. Kryterium TAK 1 Kandydat ubiega się o przyjęcie do szkoły zlokalizowanej najbliżej miejsca zamieszkania 2 Kandydat którego rodzina objęta jest wsparciem asystenta rodzinnego Nie W przypadku uzyskania tej samej liczby punktów o przyjęciu dziecka spoza obwodu decyduje kolejność zgłoszenia. Do wniosku należy dołączyć dokumenty lub oświadzcenia potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionych w punkcie 1,2. …………………………….. ………………….......... …..........…………………. Miejscowość i data Podpis ojca/opiekuna prawnego Podpis matki/opiekuna prawnego Karta zgłoszenia dziecka do klasy pierwszej szkoły podstawowej w roku szkolnym 2016/2017
