karta uczestnika zimowiska

ZIMOWISKO
„Serce Dzieciom”
2015
WYGONININ
31 stycznia – 6 lutego 2015
www.serce-dzieciom.pl
KARTA UCZESTNIKA ZIMOWISKA
(prosimy wypełnić czytelnie drukowanymi literami)
Imię
Data
urodzenia
Adres
zamieszkania
Nazwisko
ulica
nr domu
Kod
Telefony
kontaktowe
miejscowość
Nr PESEL
Nazwa szkoły
Adres szkoły
Miejsce pobytu rodziców w czasie wyjazdu dziecka
I. WARUNKI UDZIAŁU W ZIMOWISKU
1. Uczestnik zobowiązany jest stosować się do regulaminu zimowiska, ośrodka gdzie
organizowane jest zimowisko oraz do poleceń wychowawców.
2. Uczestnik zobowiązany jest zabrać ze sobą książeczkę zdrowia i odpowiedni dowód
tożsamości - aktualną legitymację szkolną.
3. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za sprzęt elektroniczny, rzeczy wartościowe
oraz rzeczy pozostawione przez uczestników podczas pobytu i w środkach transportu.
4. W przypadku spożywania alkoholu, przebywania pod jego wpływem, palenia papierosów,
kradzieży itp. lub poważnego naruszenia reguł obozu uczestnik zostanie wydalony z placówki
na koszt własny (rodziców, opiekunów).
5. Uczestnik (lub jego rodzice, opiekunowie) ponosi odpowiedzialność za szkody wyrządzone
przez niego podczas podróży i pobytu na zimowisku.
6. Uczestnik powinien zaopatrzyć się w niezbędny ekwipunek (obuwie, ubrania, rzeczy osobiste,
kosmetyki itp.) podany na karcie wyjazdu.
Ja niżej podpisany oświadczam, że warunki udziału w zimowisku są mi znane.
1......................................
podpis uczestnika
2…...................................
3….......................................
podpisy rodziców (opiekunów prawnych)
II. UWAGI WYCHOWAWCY KLASY………… NA TEMAT DZIECKA:
…….................................................
Data, podpis wychowawcy klasy
III . KARTA ZDROWIA UCZESTNIKA ZIMOWISKA
…………………………………………...
imię i nazwisko dziecka, wiek
A. WYPEŁNIAJĄ RODZICE (*niepotrzebne skreślić)
1. Moje dziecko:
- (nie)* jest stale leczone z powodu…………………………………..……………………………
- (nie)* jest pod stałą opieką poradni (jakich)………………………..……………………………
- przyjmuje stale leki (proszę podać dawki i częstotliwość) ……………..….……….tak / nie*
………………………………………………………………………………………………………....
- nosi okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne, inne aparaty
................................................................................................................................. tak / nie*
- jazdę samochodem/ autobusem znosi dobrze / źle *
2. Moje dziecko często skarży się na:
- bóle głowy……………….....tak / nie*
- zawroty głowy………………tak / nie*
- bóle brzucha…………….….tak / nie*
- bóle kręgosłupa…………….tak / nie*
- inne dolegliwości (jakie)…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………… tak / nie*
3. W ciągu ostatniego roku moje dziecko przebywało w szpitalu…………………. tak / nie*
z powodu ……………………………………….……………………………………………….…
4. Czy kiedykolwiek zdarzały się dziecku:
- omdlenia ……………………tak / nie*
- napady drgawkowe………..tak / nie*
- utrata przytomności………..tak / nie*
- moczenie nocne……………tak / nie*
- duszności…………………...tak / nie*
- reakcja alergiczna (jeżeli tak, to na co jest uczulone i jak reaguje na daną substancję lub pokarm)
……………………………………………………………………………………………..…………
………………………………………………………………………………………………………..
5. Wyrażam zgodę, aby moje dziecko uczestniczyło w zimowisku SERCE DZIECIOM
w Wygoninie w dniach 31 stycznia – 6 lutego 2015. Jednocześnie własnym podpisem
zaświadczam, że podałem/am pełne informacje o stanie zdrowia dziecka.
W razie zaistniałej potrzeby zgadzam się na leczenie szpitalne dziecka, zabiegi diagnostyczne,
operacje. Oświadczam, że podałem/am wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą
pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na zimowisku.
………………………………………………
czytelny podpis matki lub prawnej opiekunki
…………………………………………….……
czytelny podpis ojca lub prawnego opiekuna
6. Inne uwagi rodziców na temat dziecka (dla potrzeb opiekunów):
B. WYPEŁNIA LEKARZ
Wzrost dziecka ………..………….., waga ……………..…
Stwierdzam, że ze względów zdrowotnych dziecko może
uczestniczyć w zimowisku o charakterze taneczno-sportowym.
………..……………………
Podpis i pieczątka