IV. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY

VIII.
INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU NA
ZIMOWISKU HARCERSKIM (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
KARTA
KWALIFIKACYJNA
SOKOLE GNIAZDO2017
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
organizator: Stowarzyszenie Instytut TRADYCJI
termin:
Miejsce: Dylągówka – Ośrodek BOSKA DOLINA
05 Listopad 2016r.
………………………………
(Miejscowość, data)
Komendant Zimowiska:
………................………………….
Piotr Twardowski
(Podpis lekarza/ pielęgniarki obozu)
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA ZIMOWISKO
IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY – INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS
POBYTU NA ZIMOWISKU
.......................................................................................................................................................
Imię i nazwisko dziecka
.......................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Adres zamieszkania:
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Nazwa i adres szkoły, klasa:
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Adres rodziców (opiekunów)
w czasie pobytu dziecka na
ZIMOWISKU:
telefon kontaktowy:
………………………………………………
(Miejscowość, data)
………………………………………………
(Podpis instruktora)
.........................................………………………………………………......................……………
(Miejscowość, data)
(Podpisy ojca i matki lub opiekuna)
III.INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stałe leki
i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary itp.)
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Nr PESEL dziecka ...............................................
V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy – wypełnia rodzic lub opiekun)
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.....................................
..................................................................
(Data)
(Podpis wychowawcy lub rodzica-opiekuna)
VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Kasa Chorych..........................................
STWIERDZAM, ŻE PODAŁEM WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE
O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W
Postanawia się:
1. Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w zimowisku za odpłatnością
w wysokości ..................... zł słownie ............................................................
CZASIE POBYTU DZIECKA NA ZIMOWISKU.
2. Odmówić skierowania dziecka na placówkę wypoczynku ze względu ........................
...........................................
(Miejscowość, data)
…………………………………………………………
(Podpis ojca, matki lub opiekuna)
IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI (HIGIENISTKI) SZKOLNEJ
lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
.......................................................................................................................
....................................
.
.......................................
(Data)
(Podpis)
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ................, błonica ....................,
dur ..................,
VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA ZIMOWISKU.
inne ..........................................................................................................................
Dziecko przebywało na .......................................................................................
(Pieczęć ZIMOWISKA)
od dnia ....................................... do dnia ............................................ 201….r.
........................................
(Miejscowość, data)
................................................
(Podpis pielęgniarki)
.....................................
(Data)
...................................................................
(Czytelny podpis Komendanta Obozu)