Załączniki stanowiące integralną część Zapytania ofertowego

Załącznik nr 1 do zapytania ofertowego
Nazwa, adres, tel., e-mail Oferenta
Miejscowość i data
FORMULARZ OFERTOWY
OFERTA
Odpowiadając na Zapytanie ofertowe nr 11B/WSH/EFS_BED/2017 z dnia 30 stycznia br. w zakresie
wyboru osób prowadzących pozalekcyjne zajęcia edukacyjne nt. „Techniki efektywnego
przyswajania wiedzy” dla uczniów Zespołu Szkół Technicznych i Ogólnokształcących w Wojkowicach
(technikum, liceum), w ramach Projektu nr WND-RPSL.11.01.04-24-00AH/15 pn. „Akademia
Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim”, współfinansowanego ze środków Europejskiego
Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na
lata 2014 - 2020,
oświadczam, iż zgadzam się na wykonanie zamówienia wg warunków określonych w Zapytaniu
ofertowym nr 11B/WSH/EFS_BED/2017 i oferuję następujące warunki finansowe za przeprowadzenie
zajęć zgodnie z szczegółowym opisem przedmiotu zamówienia – pkt VI Zapytania ofertowego nr
11B/WSH/EFS_BED/2017 oraz zakresem zadań wykonawcy określonym w pkt. IX Zapytania:
Przedmiot zamówienia
Przeprowadzenie pozalekcyjnych zajęć edukacyjnych nt.
„Techniki efektywnego przyswajania wiedzy” dla
uczniów ZSTiO w Wojkowicach
*)
Jednostka
miary
Cena brutto
za 1 godz. dyd.
Stawka VAT*)
godz.
dyd.
Należy wskazać stawkę podatku VAT, jaka została zastosowana przez Oferenta do wyliczenia kwoty brutto
– nie dotyczy osób fizycznych
Podpis Wykonawcy/Podpis osoby
upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy
Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego
Nazwa i adres Wykonawcy
Miejscowość i data
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
o braku powiązań osobowych lub kapitałowych z Zamawiającym i Partnerami
dot. Zapytania ofertowego nr 11B/WSH/EFS_BED/2017 z dnia 30 stycznia br. w zakresie wyboru osób
prowadzących pozalekcyjne zajęcia edukacyjne nt. „Techniki efektywnego przyswajania wiedzy” dla
uczniów Zespołu Szkół Technicznych i Ogólnokształcących w Wojkowicach (technikum, liceum) w ramach Projektu
nr WND-RPSL.11.01.04-24-00AH/15 pn. „Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim”,
współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu
Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014 - 2020.
Oświadczenie Wykonawcy ubiegającego się o udzielenie zamówienia:
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że jestem/nie jestem*) powiązany/a z Wyższą Szkołą
Humanitas oraz Powiatem Będzińskim, osobowo lub kapitałowo, przy czym przez powiązanie
kapitałowe lub osobowe rozumie się:
uczestniczenie w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej,
posiadanie udziałów lub co najmniej 10% akcji,
pełnienie funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika,
pozostawanie w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który może budzić uzasadnione
wątpliwości, co do bezstronności w wyborze wykonawcy, w szczególności pozostawanie
w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej,
pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku
przysposobienia, opieki lub kurateli.
Podpis Wykonawcy/Podpis osoby
upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy
*) niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego
Nazwa i adres Oferenta
Miejscowość i data
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
OSOBA FIZYCZNA
dot. Zapytania ofertowego nr 11B/WSH/EFS_BED/2017 z dnia 30 stycznia br. w zakresie wyboru osób
prowadzących pozalekcyjne zajęcia edukacyjne nt. „Techniki efektywnego przyswajania wiedzy” dla
uczniów Zespołu Szkół Technicznych i Ogólnokształcących w Wojkowicach (technikum, liceum) w ramach Projektu
nr WND-RPSL.11.01.04-24-00AH/15 pn. „Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim”,
współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu
Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014 - 2020.
Oświadczam, że posiadam niezbędne kwalifikacje, wiedzę i doświadczenie oraz dysponuję
potencjałem ekonomicznym i technicznym niezbędnymi do wykonania przedmiotu zamówienia.
Podpis Wykonawcy
Załącznik nr 3A do zapytania ofertowego
Nazwa i adres Oferenta
Miejscowość i data
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
OSOBA PRAWNA LUB OSOBA FIZYCZNA PROWADZĄCA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ
dot. Zapytania ofertowego nr 11B/WSH/EFS_BED/2017 z dnia 30 stycznia br. w zakresie wyboru osób
prowadzących pozalekcyjne zajęcia edukacyjne nt. „Techniki efektywnego przyswajania wiedzy” dla
uczniów Zespołu Szkół Technicznych i Ogólnokształcących w Wojkowicach (technikum, liceum) w ramach Projektu
nr WND-RPSL.11.01.04-24-00AH/15 pn. „Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim”,
współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu
Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014 - 2020.
Oświadczam, że posiadam niezbędny potencjał ekonomiczny i techniczny oraz dysponuję
osobami posiadającymi kwalifikacje, wiedzę i doświadczenie niezbędne do wykonania
przedmiotu zamówienia.
Podpis Wykonawcy/osoby
upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy
Załącznik nr 4 do zapytania ofertowego
Nazwa i adres Oferenta
Miejscowość i data
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
OSOBA FIZYCZNA
dot. Zapytania ofertowego nr 11B/WSH/EFS_BED/2017 z dnia 30 stycznia br. w zakresie wyboru osób
prowadzących pozalekcyjne zajęcia edukacyjne nt. „Techniki efektywnego przyswajania wiedzy” dla
uczniów Zespołu Szkół Technicznych i Ogólnokształcących w Wojkowicach (technikum, liceum) w ramach Projektu
nr WND-RPSL.11.01.04-24-00AH/15 pn. „Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim”,
współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu
Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014 - 2020.
Oświadczam, że w miesiącu, w którym składam ofertę moje łączne zaangażowanie zawodowe
w realizację wszystkich projektów finansowanych z funduszy strukturalnych i Funduszu
Spójności oraz działań finansowanych z innych źródeł nie przekracza 276 godzin
miesięcznie.*)
Jednocześnie oświadczam, iż w momencie otrzymania harmonogramu zajęć realizowanych w ramach
Projektu pn. „Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim” poinformuję
Zamawiającego - w formie pisemnej - o liczbie godzin mojego zaangażowania jw. w danym miesiącu
oraz kolejnie na bieżąco, na początku każdego miesiąca realizacji Projektu.
Podpis Wykonawcy
*)
Limit zaangażowania zawodowego, dotyczy wszystkich form zaangażowania zawodowego, w szczególności
w przypadku stosunku pracy do limitu wlicza się czas nieobecności pracownika związanej ze zwolnieniami lekarskimi
i urlopem wypoczynkowym, a nie wlicza się czasu nieobecności pracownika związanej z urlopem bezpłatnym,
w przypadku stosunku cywilnoprawnego, samozatrudnienia oraz innych form zaangażowania – uwzględnia czas
faktycznie przepracowany, w tym czas zaangażowania w ramach własnej działalności gospodarczej poza projektami.
Załącznik nr 5 do zapytania ofertowego
Nazwa i adres Oferenta
Miejscowość i data
WYKAZ WIEDZY I DOŚWIADCZENIA
CELEM SPEŁNIENIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
OSOBA FIZYCZNA
dot. Zapytania ofertowego nr 11B/WSH/EFS_BED/2017 z dnia 30 stycznia br. w zakresie wyboru osób
prowadzących pozalekcyjne zajęcia edukacyjne nt. „Techniki efektywnego przyswajania wiedzy” dla
uczniów Zespołu Szkół Technicznych i Ogólnokształcących w Wojkowicach (technikum, liceum) w ramach Projektu
nr WND-RPSL.11.01.04-24-00AH/15 pn. „Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim”,
współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu
Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014 - 2020.
Oświadczam, iż spełniam następujące warunki wzięcia udziału w postępowaniu, określone
w pkt. X Zapytania ofertowego
1.
posiadam wykształcenie wyższe mgr na kierunku ……………………………………………………………………………….
2.
ukończyłam studia podyplomowe w zakresie ……………………………………………………………………………………..
3.
posiadam
certyfikat
trenera
w
zakresie
rozwoju
osobistego/trenera
biznesu
itp.:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4.
5.
posiadam przygotowanie pedagogiczne: …………………………………………………………………………………………..
w okresie 2014 – 2017, przeprowadziłam/em ………….. godzin dyd. (wymagane min. 50) zajęć/szkoleń
z zakresu technik efektywnego przyswajania wiedzy, kompetencji uczenia się itp.
Na potwierdzenie kwalifikacji i doświadczenia składam poniższe zestawienia i wykazy oraz
przedkładam niezbędne dokumenty (kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem).
Kwalifikacje (studia mgr/studia podyplomowe/przygotowanie pedagogiczne/certyfikat trenera)
Nazwa uczelni/
ośrodka szkoleniowego
Okres nauki, data
uzyskania dyplomu
Uzyskany tytuł zawodowy,
dyplom/certyfikat
Do Oferty załączam następujące dokumenty dot. danych zamieszczonych w tabeli jw.:
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Doświadczenie
Min. 50 – godzin dyd. przeprowadzonych zajęć/szkoleń z zakresu technik efektywnego
przyswajania wiedzy, podnoszenia kompetencji uczenia się itp. w okresie 2014 – 2017.
Temat zajęć/szkolenia
Lp.
Okres realizacji
Liczba
godzin
Dla Kogo
Uczestnicy - Zleceniodawca
1
2
3
4
5
6
Razem:
Do zestawienia jw. należy podać dane i kontakty telefoniczne do osób mogących udzielić
referencji:
Do pozycji z tabeli
1
2
3
4
5
6
Imię i Nazwisko osoby
potwierdzającej
Stanowisko osoby
potwierdzającej
Numer telefonu
lub dołączyć do oferty dokumenty potwierdzające realizację/listy referencyjne.
Do oferty załączam następujące listy referencyjne:
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Podpis Wykonawcy
Załącznik nr 5A do zapytania ofertowego
Nazwa i adres Oferenta
Miejscowość i data
WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ
W REALIZACJI ZAMÓWIENIA
OSOBA PRAWNA LUB OSOBA FIZYCZNA PROWADZĄCA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ
dot. Zapytania ofertowego nr 11B/WSH/EFS_BED/2017 z dnia 30 stycznia br. w zakresie wyboru osób
prowadzących pozalekcyjne zajęcia edukacyjne nt. „Techniki efektywnego przyswajania wiedzy” dla
uczniów Zespołu Szkół Technicznych i Ogólnokształcących w Wojkowicach (technikum, liceum) w ramach Projektu
nr WND-RPSL.11.01.04-24-00AH/15 pn. „Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim”,
współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu
Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014 - 2020.
cz. 1 WYKAZU
Imię i nazwisko osoby rekomendowanej do
prowadzenia zajęć w Projekcie
2
Lp.
1
Podstawa
dysponowania osobą
3
1
Oświadczam, iż ww. osoba spełnia wymagania określone celem wzięcia udziału
w postępowaniu tj.:
a.
posiada wiedzę i kwalifikacje niezbędne do wykonania zamówienia,
Zamawiający uzna ww. warunek za spełniony, jeżeli Wykonawca/osoba rekomendowana
w ramach postępowania do prowadzenia zajęć posiada: 1. wykształcenie wyższe mgr
(psychologia lub socjologia lub pedagogika lub zarządzanie) lub wykształcenie wyższe mgr
w dowolnej dziedzinie i studia podyplomowe w zakresie jw.; 2. certyfikat trenera w zakresie
rozwoju osobistego, trenera biznesu itp.; 3. przygotowanie pedagogiczne.
b.
posiada doświadczenie niezbędne do wykonania zamówienia,
Zamawiający uzna ww. warunek za spełniony, jeżeli Wykonawca/osoba rekomendowana
w ramach postępowania do prowadzenia zajęć, w okresie 2014 – 2017 przeprowadziła min. 50
godz. dyd. zajęć/szkoleń z zakresu technik efektywnego przyswajania wiedzy, kompetencji
uczenia się itp.
Na potwierdzenie jw. składam poniższe zestawienia i wykazy oraz przedkładam niezbędne
dokumenty (kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem):
Cz. 2 WYKAZU
Imię i Nazwisko osoby rekomendowanej do prowadzenia zajęć:
…………………………………………………….............
Kwalifikacje (studia mgr/studia podyplomowe/przygotowanie pedagogiczne/certyfikat trenera)
Nazwa uczelni/
ośrodka szkoleniowego
Okres nauki, data
uzyskania dyplomu
Uzyskany tytuł zawodowy,
dyplom/certyfikat
Do Oferty załączam następujące dokumenty dot. danych zamieszczonych w tabeli jw.:
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Doświadczenie
Min. 50 – godzin dyd. przeprowadzonych zajęć/szkoleń z zakresu technik efektywnego
przyswajania wiedzy, podnoszenia kompetencji uczenia się itp. w okresie 2014 – 2017.
Lp.
1
2
3
4
Temat zajęć/szkolenia
Okres realizacji
Liczba
godzin
Dla Kogo
Uczestnicy - Zleceniodawca
5
6
Razem:
Do zestawienia jw. należy podać dane i kontakty telefoniczne do osób mogących udzielić
referencji:
Do pozycji z tabeli
Imię i Nazwisko osoby
potwierdzającej
Stanowisko osoby
potwierdzającej
Numer telefonu
1
2
3
4
5
6
lub dołączyć do oferty dokumenty potwierdzające realizację/listy referencyjne.
Do oferty załączam następujące listy referencyjne:
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Podpis Wykonawcy/osoby upoważnionej
do reprezentacji Wykonawcy
Załącznik nr 6 do zapytania ofertowego
Nazwa i adres Oferenta
Miejscowość i data
OŚWIADCZENIE
dot. Zapytania ofertowego nr 11B/WSH/EFS_BED/2017 z dnia 30 stycznia br. w zakresie wyboru osób
prowadzących pozalekcyjne zajęcia edukacyjne nt. „Techniki efektywnego przyswajania wiedzy” dla
uczniów Zespołu Szkół Technicznych i Ogólnokształcących w Wojkowicach (technikum, liceum) w ramach Projektu
nr WND-RPSL.11.01.04-24-00AH/15 pn. „Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim”,
współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu
Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014 - 2020.
Oświadczam, że uważam się za związanego ofertą przez 90 dni od określonego w Zapytaniu terminu jej
składania oraz deklaruję możliwość realizacji usług zgodnie z przedmiotem zapytania ofertowego.
Podpis Wykonawcy/Podpis osoby
upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy
Załącznik nr 7 do zapytania ofertowego
Nazwa i adres Oferenta
Miejscowość i data
WYKAZ GODZIN ZAJĘĆ
w zakresie rozwoju osobistego/doradztwa zawodowego, przeprowadzonych
z młodzieżą w wieku 16 - 19 lat
Informacje podlegające ocenie w ramach kryterium nr 2
dot. Zapytania ofertowego nr 11B/WSH/EFS_BED/2017 z dnia 30 stycznia br. w zakresie wyboru osób
prowadzących pozalekcyjne zajęcia edukacyjne nt. „Techniki efektywnego przyswajania wiedzy” dla
uczniów Zespołu Szkół Technicznych i Ogólnokształcących w Wojkowicach (technikum, liceum) w ramach Projektu
nr WND-RPSL.11.01.04-24-00AH/15 pn. „Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim”,
współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu
Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014 - 2020.
……………………………………………………………………………………………….
Imię i Nazwisko osoby rekomendowanej do prowadzenia zajęć w Projekcie
Lp.
Temat przeprowadzonych zajęć wraz
z informacją nt. ich odbiorców
(poza wymienionymi celem spełnienia
warunku udziału w postępowaniu)
1
2
Okres realizacji
Liczba godz.
dyd.
zrealizowanych
zajęć
Imię, Nazwisko, Stanowisko
i kontakt Tel. do osoby
mogącej udzielić
referencji*)
3
4
4
1
2
3
4
Itd.
Razem:
*) Referencje w postaci kontaktu telefonicznego można zastąpić
referencjami pisemnymi – wówczas w tabeli należy umieścić informację
„list referencyjny” i wskazać stronę oferty, na której się on znajduje.
Zamawiający do oceny przyjmuje wyłącznie pozycje, które są poparte
referencjami
Podpis Wykonawcy/Podpis osoby
upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy
Załącznik nr 8 do zapytania ofertowego
Nazwa i adres Oferenta
Miejscowość i data
WYKAZ GODZIN ZAJĘĆ
przeprowadzonych zgodnie z tematyką i metodami określonymi w pkt. VI. 10 – 12 Zapytania
Informacje podlegające ocenie w ramach kryterium nr 3
dot. Zapytania ofertowego nr 11B/WSH/EFS_BED/2017 z dnia 30 stycznia br. w zakresie wyboru osób
prowadzących pozalekcyjne zajęcia edukacyjne nt. „Techniki efektywnego przyswajania wiedzy” dla
uczniów Zespołu Szkół Technicznych i Ogólnokształcących w Wojkowicach (technikum, liceum) w ramach Projektu
nr WND-RPSL.11.01.04-24-00AH/15 pn. „Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim”,
współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu
Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014 - 2020.
…………………………………………………………………………………………
Imię i Nazwisko osoby rekomendowanej do prowadzenia zajęć w Projekcie
Lp.
Temat przeprowadzonych zajęć wraz
z informacją nt. ich odbiorców
(poza wymienionymi celem spełnienia
warunku udziału w postępowaniu)
Okres realizacji II
2014 – I 2017
Liczba godz.
dyd.
zrealizowanych
zajęć
Imię, Nazwisko, Stanowisko
i kontakt Tel. do osoby
mogącej udzielić
referencji*)
1
2
3
4
4
1
2
3
4
Itd.
Razem:
*) Referencje w postaci kontaktu telefonicznego można zastąpić
referencjami pisemnymi – wówczas w tabeli należy umieścić informację
„list referencyjny” i wskazać stronę oferty, na której się on znajduje.
Zamawiający do oceny przyjmuje wyłącznie pozycje, które są poparte
referencjami
Podpis Wykonawcy/Podpis osoby
upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy
Załącznik nr 9 do zapytania ofertowego
Nazwa i adres Oferenta
Miejscowość i data
WYKAZ ODBYTYCH KURSÓW (STACJONARNYCH ORAZ E-LEARNING),
SZKOLEŃ, KONFERENCJI, STUDIÓW PODYPLOMOWYCH itp.
związanych z technikami efektywnego przyswajania wiedzy, doradztwem zawodowym
oraz rozwojem osobistym
Informacje podlegające ocenie w ramach kryterium nr 4
dot. Zapytania ofertowego nr 11B/WSH/EFS_BED/2017 z dnia 30 stycznia br. w zakresie wyboru osób
prowadzących pozalekcyjne zajęcia edukacyjne nt. „Techniki efektywnego przyswajania wiedzy” dla
uczniów Zespołu Szkół Technicznych i Ogólnokształcących w Wojkowicach (technikum, liceum) w ramach Projektu
nr WND-RPSL.11.01.04-24-00AH/15 pn. „Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim”,
współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu
Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014 - 2020.
…………………………………………………………………………………………
Imię i Nazwisko osoby rekomendowanej do prowadzenia zajęć w Projekcie
Lp.
Temat szkolenia/kursu/konferencji/studiów
podyplomowych
Organizator
Okres realizacji
1
2
4
5
1
2
3
4
5
Itd.
Podpis Wykonawcy/Podpis osoby
upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy