Wniosek o pozwolenie na użytkowanie obiektu budowlanego

Puławy, dnia ..................................
..................................................
..................................................
...................................................
/ imię i nazwisko lub nazwa Inwestora, adres /
Powiatowy Inspektor
Nadzoru Budowlanego
w Puławach
Tel. kontaktowy : ..........................
Al. Królewska 19, p. 304
24 – 100 Puławy
WNIOSEK
o pozwolenie na użytkowanie obiektu budowlanego
Wnioskuję o wydanie pozwolenia na użytkowanie .....................................................
.....................................................................................................................................
(nazwa obiektu budowlanego)
............................................................................. realizowanego na podstawie pozwolenia
na budowę z dnia ................................. znak: ..............................................
data rozpoczęcia budowy ……………….
pow. zabudowy (m2) .............................
pow. użytkowa (m2) ..............................
kubatura (m3) .........................................
wysokość (m) ........................................
ilość kondygnacji nadziemnych ............
ilość izb ( pokoje + kuchnia ) ...................
który jest to budynek mieszkalny na działce ? ..........................................
( pierwszy, drugi, trzeci ... itd.)
Forma budownictwa ( zakreślić właściwe ) :
1. indywidualne realizowane z przeznaczeniem innym niż na sprzedaż lub wynajem,
2. indywidualne realizowane na sprzedaż lub wynajem,
3. spółdzielcze,
4. przeznaczone na sprzedaż lub wynajem ( nie dotyczy indywidualnego),
5. komunalne,
6. społeczne czynszowe,
7. zakładowe
Wyposażenie mieszkań ( zakreślić właściwe ) :
1. wodociąg, 2. wodociąg z sieci, 3. ustęp spłukiwany, 4. ustęp spłukiwany
z odprowadzeniem do sieci, 5. łazienka ( urządzenia kąpielowe, prysznic –z odpływem
wody), 6. centralne ogrzewanie, 7. gaz z sieci, 8. ciepła woda dostarczana centralnie.
Technologia wznoszenia ( zakreślić właściwe, nie dotyczy indywidualnej formy budownictwa ):
1. tradycyjna udoskonalona, 2. wielkopłytowa, 3. wielkoblokowa, 4. monolityczna,
5. kanadyjska, 6. inna.
- verte -
Załączniki:
 kopia świadectwa charakterystyki energetycznej budynku (z wyłączeniem obiektów
wymienionych w art. 5 ust. 7 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane),
 oryginał dziennika budowy,
 oświadczenie kierownika budowy o zgodności wykonania obiektu budowlanego
z projektem budowlanym i warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami,
 oświadczenie kierownika budowy o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku
terenu budowy, a także – w razie korzystania – ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku
lub lokalu,
 oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja
wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania,
 inwentaryzacja geodezyjna powykonawcza,
 protokóły badań i sprawdzeń m.in.:
 protokół kominiarski,
 protokół z odbioru przyłącza energetycznego i wewnętrznej instalacji elektrycznej,
 protokół z odbioru przyłącza wodociągowego,
 protokół z odbioru przyłącza kanalizacyjnego wraz ze zbiornikiem na nieczystości ciekłe,
 protokół z odbioru instalacji i przyłącza gazowego,
 ponadto należy przedłożyć do wglądu :
- uprawnienia kierownika budowy,
- zaświadczenie o przynależności do izby samorządu zawodowego kierownika
budowy,
- decyzję wydaną przez Głównego Inspektora Nadzoru Budowlanego dot. wpisu do
centralnego rejestru osób posiadających uprawnienia budowlane (dotyczy osób
które uzyskały uprawnienia na podstawie ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo
budowlane (tekst jednolity: Dz. U. Nr 243, poz. 1623 z 2010r., z późniejszymi
zmianami) i rozporządzenia MGPiB z dnia 30 grudnia 1994r. w sprawie
samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie (Dz. U. Nr 8, poz. 38
z 1995, z późniejszymi zmianami, czyli po 14.02.1995r.) – kierownika budowy
(inspektora nadzoru inwestorskiego),
- ostateczną decyzję o pozwoleniu na budowę przedmiotowego obiektu
budowlanego,
- zawiadomienie o terminie rozpoczęcia robót budowlanych.
................................................
(podpis Inwestora)
OŚWIADCZEN IE
o braku sprzeciwu lub uwag
Na podstawie art. 57 ust. 3 w związku z art. 56 ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku- Prawo
budowlane (tekst jednolity: Dz. U. Nr 243, poz. 1623 z 2010r., z późniejszymi zmianami),
świadom odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego za oświadczenie nieprawdy
oświadczam, że o zakończeniu budowy i zamiarze przystąpienia do użytkowania zawiadomiłem
Państwową Inspekcję Sanitarną i Państwową Straż Pożarną, a wyżej wymienione organy,
w ustawowym terminie 14 dni od dnia otrzymania zawiadomienia nie wniosły sprzeciwu
lub uwag do użytkowania.
................................................
(podpis Inwestora)