Zawiadomienie o zakończeniu robót budowlanych

........................................................
Hajnówka, dnia .........................200......r
(nr ewidencji organu nadzoru budowlanego)
.........................................................
.........................................................
..........................................................
( imię i nazwisko inwestora, adres, tel.)
Nr KRS ...........................................
POWIATOWY INSPEKTORAT
NADZORU BUDOWLANEGO
w Hajnówce
ZAWIADOMIENIE
O ZAKOŃCZENIU ROBÓT BUDOWLANYCH
Zgodnie z art. 54 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane
( Tekst jednolity : Dz. U. z 2006 r. Nr 156 poz. 1118 r. z późniejszymi zmianami)
zawiadamiam , że w dniu...............................................zakończono roboty budowlane
polegające na:.................................................................................................................
........................................................................................................................................
( rodzaj i przeznaczenie obiektu - robót budowlanych )
zlokalizowane na działce nr geod ............. ..położonej w............................................
przy ul......................................................nr...........,
pozwolenia
wykonane
na
podstawie
na budowę z dnia.....................................znak........................................wydanego
przez Starostę Hajnowskiego.
Roboty budowlane rozpoczęto dnia.............................................
W załączeniu:
1. Oryginał dziennika budowy.
2. Oświadczenie kierownika budowy: o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem
budowlanym i warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami, o doprowadzeniu do należytego
stanu i porządku terenu budowy, a także w razie korzystania ulicy, sąsiedniej nieruchomości,
budynku lub lokalu.
3. Oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja
wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania. *)
4. Protokoły badań i sprawdzeń (przewodów kominowych – spalinowych, dymowych
i wentylacyjnych, instalacji gazowej, instalacji elektrycznej, itp.). *)
5. Inwentaryzacja geodezyjna powykonawcza .*)
6. Kopie rysunków, o których mowa, w art. 57 ust. 2. *)
7. Potwierdzenie odbioru wykonanych przyłączy.
8. kopię świadectwa charakterystyki energetycznej budynku
...........................................................
( podpis inwestora lub pełnomocnika, tel. )
*)
niepotrzebne skreślić
- wypełnić na odwrocie DANE OGÓLNE OBIEKTU BUDOWLANEGO
BUDYNKI
Powierzchnia: zabudowy .................m2, użytkowa .......................m2,
w tym: mieszkalna w budynkach mieszkalnych..................m2 ( bez piwnic, garaży,
kotłowni itp.) kubatura..................m3, liczba kondygnacji.................
w tym nadziemnych ............. Wysokość ............. m
Charakterystyka obiektu - dotyczy tylko budynków mieszkalnych
- ilość mieszkań w budynku .....................................
- ilość izb (pokoje + kuchnie) ..................................
- który, kolejny, budynek na posesji ...........................
Instalacje :
- wodna - z ujęcia własnego, z wodociągu *)
- kanalizacyjna - szambo, ogólnospławna *)
- elektryczna - jest, brak *)
- gazowa - z sieci rozdzielczej, z butli *)
- ogrzewanie - piece fizyczne, centralne ogrzewanie *)
- łazienka - jest, brak *)
- ustęp spłukiwany - jest, brak *)
- ciepła woda dostarczana centralnie - jest, brak *)
R U R O C I A G I, PR Z E W O D Y, L I N I E I S I E C I: długość ............................m,
średnica .........................mm, napięcie............................kV
B U D O W L E : kubatura......................m3, pojemność...............m3, długość.............m,
szerokość.........................m, wysokość.........................m
*)
niepotrzebne skreślić
Zwrócono załączniki: nr 1, 4 , 5.
..........................................................................................
( data i podpis pracownika )
Otrzymałem załączniki: nr 1, 4, 5
...........................................................................................
( data i podpis kwitującego - czytelny)
Pouczenie: Do użytkowania obiektu budowlanego, na którego wzniesienie jest wymagane pozwolenie na budowę, można
przystąpić, z zastrzeżeniem art. 55 i 57 prawa budowlanego, po zawiadomieniu właściwego organu o zakończeniu budowy,
jeżeli organ ten, w terminie 21 dni od dnia doręczenia zawiadomienia, nie zgłosi sprzeciwu w drodze decyzji.