Pobierz polecenie zapłaty

INSTRUKCJA:
Aby ustanowić Polecenie zapłaty, należy wypełnić poniższy formularz (oba odcinki). Następnie wysłać go na adres:
FUNDACJA DZIECIOM „ZDĄŻYĆ Z POMOCĄ”, ul. Łomiańska 5, 01-685 Warszawa. Jeden odcinek zostanie w naszej Fundacji, a drugi prześlemy
do Państwa banku. Dziękujemy!
W celu zmiany swoich danych, wysokości zadeklarowanej kwoty lub uzyskania pomocy przy wypełnianiu Polecenia zapłaty prosimy
kontaktować się z Fundacją telefonicznie: (22) 100 13 20 lub drogą mailową: [email protected]
Klienci Banku BPH mogą założyć eZgodę bezpośrednio w bankowości internetowej Sezam i BusinessNet, bez konieczności wypełniania druku.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Chcę przekazywać co miesiąc kwotę:
POLECENIE ZAPŁATY
10 zł
20 zł
30 zł
inna kwota, jaka:
ZGODA NA OBCIĄŻANIE RACHUNKU
Niniejszym wyrażam zgodę na comiesięczne obciążenia wskazanego poniżej rachunku bankowego zadeklarowaną kwotą na rzecz Fundacji
Dzieciom „Zdążyć z Pomocą”.
Nazwa i adres odbiorcy:
Identyfikator odbiorcy
FUNDACJA DZIECIOM „ZDĄŻYĆ Z POMOCĄ”
ul. Łomiańska 5, 01-685 Warszawa
1
1
8
1
4
2
8
3
8
5
Nazwa i dokładny adres Dobroczyńcy (właściciel konta):
Numer rachunku bankowego Dobroczyńcy:
Nazwa banku prowadzącego rachunek bankowy Dobroczyńcy:
Identyfikator płatności
(wypełnia Fundacja)
0
0
0
0
0
3
7
9
0
4
Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla wskazanego powyżej banku do obciążania mojego rachunku bankowego w drodze polecenia
zapłaty z tytułu moich zobowiązań wobec ww. odbiorcy. Odwołanie zgody wymaga formy pisemnej, pod rygorem nieważności.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundację Dzieciom „Zdążyć z Pomocą” z siedzibą w Warszawie, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r.
o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami), w celu realizacji płatności.
….................................................
.............................................................................................................................
(miejscowość i data)
(podpis płatnika – posiadacza rachunku bankowego, zgodnie z kartą wzoru podpisu w banku)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Chcę przekazywać co miesiąc kwotę:
POLECENIE ZAPŁATY
10 zł
20 zł
30 zł
inna kwota, jaka:
ZGODA NA OBCIĄŻANIE RACHUNKU
Niniejszym wyrażam zgodę na comiesięczne obciążenia wskazanego poniżej rachunku bankowego zadeklarowaną kwotą na rzecz Fundacji
Dzieciom „Zdążyć z Pomocą”.
Nazwa i adres odbiorcy:
Identyfikator odbiorcy
FUNDACJA DZIECIOM „ZDĄŻYĆ Z POMOCĄ”
ul. Łomiańska 5, 01-685 Warszawa
1
1
8
1
4
2
8
3
8
5
Nazwa i dokładny adres Dobroczyńcy (właściciel konta):
Numer rachunku bankowego Dobroczyńcy:
Nazwa banku prowadzącego rachunek bankowy Dobroczyńcy:
Identyfikator płatności
(wypełnia Fundacja)
0
0
0
0
0
3
7
9
0
4
Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla wskazanego powyżej banku do obciążania mojego rachunku bankowego w drodze polecenia
zapłaty z tytułu moich zobowiązań wobec ww. odbiorcy. Odwołanie zgody wymaga formy pisemnej, pod rygorem nieważności.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundację Dzieciom „Zdążyć z Pomocą” z siedzibą w Warszawie, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r.
o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami), w celu realizacji płatności.
….................................................
(miejscowość i data)
.............................................................................................................................
(podpis płatnika – posiadacza rachunku bankowego, zgodnie z kartą wzoru podpisu w banku)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Rachunki bankowe Fundacji Dzieciom „Zdążyć z Pomocą” prowadzi Bank BPH