karta zgłoszenia dziecka do żłobka w zaczerniu

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA W ZACZERNIU
1. DANE DOTYCZĄCE ZGŁASZANEGO DZIECKA:
Proszę o przyjęcie .......................................................... ur. ......................w ................................... r.
(imię i nazwisko dziecka) (data urodzenia) (miejsce urodzenia)
Adres zameldowania(z kodem) ..................................................................gmina.....................................
Adres zamieszkania (z kodem) ..................................................................gmina.....................................
DO ŻŁOBKA od dnia ......................... Pesel dziecka :
2. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW):
Matka
Ojciec
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Wykształcenie
Zakład Pracy
Zawód wykonywany
Godziny pracy
Tel. Domowy..........................
Tel.
Pracy..........................................
Telefon
pracy.............................
................................................
Tel.
Komórkowy...............................
Tel.
Komórkowy........................
3. Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w
Żłobku
( stan zdrowia, ewentualne potrzeby specjalne itp. )
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4. Oświadczenia rodziców/prawnych opiekunów dziecka:
Oświadczam, ze znane mi są regulacje prawne dotyczące odpłatności oraz zasad korzystania z Żłobka oraz
zobowiązuję się do ich przestrzegania i regularnego ponoszenia kosztów za żywienie oraz pobyt dziecka
w Żłobku zgodnie z obowiązującym w tym zakresie prawem.
Zaczernie, dnia …………………………………… …………………………………......
( podpis matki/opiekuna prawnego ) ( podpis ojca/opiekuna prawnego )
5. Informacje dotyczące ochrony danych osobowych.
W związku z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych ( DZ. U.z 2002r. nr 101 poz.
926 z późn. zm. ) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych
mojego dziecka w sprawach związanych z opieką nad dzieckiem w Żłobku. Oraz na wykorzystywaniu
wizerunku mojego dziecka w gazetkach, tablicach żłobkowych, wystawach, folderach, oraz na stronie
internetowej Żłobka.
Świadomy/a odpowiedzialności karnej oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem
faktycznym.
Zaczernie, dnia……………. …………………………….. ……………………………….
( podpis matki/opiekuna prawnego ) ( podpis ojca/opiekuna prawnego )
6. Termin złożenia karty zgłoszenia dziecka do Żłobka…………………………………………
Decyzja o przyjęciu/nie przyjęciu dziecka z dniem…………………………………………...