wniosek o ustanowienie pełnomocnika/obrońcy z urzędu

druk nr 11
Warszawa, dnia ……………………
Sąd Okręgowy Warszawa-Praga
w Warszawie
………… Wydział …………………
Wnioskodawca:
………………………………………………………………………………………………………………
( imię i nazwisko )
………………………………………………………………………………………………………………
( adres zamieszkania )
…………………………………………………………………………
(kontakt: telefon, e-mail)
sygn. akt sprawy: …………………………
WNIOSEK O USTANOWIENIE
PEŁNOMOCNIKA/OBROŃCY* Z URZĘDU
Wnoszę o:
ustanowienie pełnomocnika/obrońcy* z urzędu.
UZASADNIENIE
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
(podpis wnioskodawcy)
Załącznik:
oświadczenie zawierające szczegółowe dane o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania
osoby ubiegającej się o ustanowienie pełnomocnika z urzędu.
*niepotrzebne skreślić