oświadczenie pełnomocnika zameldowanego poza

OŚWIADCZENIE PEŁNOMOCNIKA ZAMELDOWANEGO POZA TERENEM POLSKI
Ja, niżej podpisany/a ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko
w związku z faktem, iż zamierzam zawrzeć „Umowę o prowadzenie bankowych rachunków oszczędnościowych”,
w związku z ustanowieniem pełnomocnika do rachunku ………………………………………………………………………………………………… oraz
imię i nazwisko pełnomocnika
w związku z tym, że pełnomocnik nie posiada na terenie Rzeczpospolitej Polskiej zameldowania, udokumentowanego przez
organ administracji państwowej,
niniejszym oświadczam, co następuje:
1.
pełnomocnik obecnie stale przebywa na terenie Rzeczpospolitej Polskiej pod niżej wskazanym adresem:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
aktualny adres stałego zamieszkania pełnomocnika
2.
wskazanym przeze mnie adres zamieszkania Pełnomocnika należy traktować jako adres do korespondencji
przesyłanej przez mBank.
3.
przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku nie odebrania przez Pełnomocnika korespondencji nadesłanej przez
mBank na wyżej wskazany adres, mBank uprawniony będzie do uznania korespondencji za prawidłowo doręczoną
w terminie trzeciego awizowania.
4.
zobowiązuję się do poinformowania mBanku w przypadku zmiany statusu dewizowego Pełnomocnika (z rezydenta
na nierezydenta).
…………………………………………………
Miejscowość, data
……………………………………………………………………………………
Podpis Posiadacza rachunku zgodny ze wzorem podpisu
posiadanym przez mBank
mBank S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Senatorska 18, 00-950 Warszawa, zarejestrowany przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy,
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000025237, posiadający numer identyfikacji podatkowej NIP: 526-021-50-88,
o wpłaconym w całości kapitale zakładowym, którego wysokość wg stanu na dzień 01.01.2013 r. wynosi 168.555.904 złote.