Ankieta uczestnika XLVIII Olimpiady Języka Rosyjskiego1

Okręg ........................................................
Województwo ...........................................
Powiat .......................................................
(pieczątka szkoły)
Ankieta uczestnika
XLVIII Olimpiady Języka Rosyjskiego1
1.
Imię i nazwisko (pisownia zgodnie z dokumentem tożsamości)
..................................................................................................................................
2.
Data urodzenia .........................................................................................................
3.
Miejsce urodzenia ....................................................................................................
4.
Imiona rodziców ......................................................................................................
5.
Adres domowy (nr tel./tel. kom.) ………................................................................
……………………………………………………………………………………..
6.
Klasa ........................................................................................................................
7.
Pełna nazwa i adres szkoły (nr tel.) .........................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
8.
Imię i nazwisko, adres domowy nauczyciela, który przygotował uczestnika do
Olimpiady (w przypadku pracy samodzielnej lub korzystania wyłącznie
z pomocy korepetytora – nie wypełniać)
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
9.
Planowany kierunek studiów (uczelnia) ..................................................................
..................................................................................................................................
Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem OJR i zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień.
Wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez KG OJR, zgodnie
z przepisami ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 1997 r., nr 133, poz. 833),
w celach związanych z przeprowadzeniem Olimpiady.
1
.................................................
.................................................
(pieczątka i podpis dyrektora szkoły)
(podpis uczestnika)
Należy wypełnić pismem komputerowym lub drukowanymi literami.