Wniosek o zamianę mieszkania na inny wolny lokal komunalny

Wniosek o zamianę mieszkania
na inny wolny lokal komunalny
Nr sprawy .......................................
Data wpływu .......................................
1. Wnioskodawca: .......................................................................... PESEL ...........................................
seria i nr dowodu osobistego ...................................... wydany przez .................................................
Współmałżonek: ......................................................................... PESEL ...........................................
seria i nr dowodu osobistego ...................................... wydany przez .................................................
2. Adres zamieszkania: ............................................................................................................................
3. Wielkość mieszkania: pokoje I ..........., II ..........., III .........., IV ..........., V ..........., VI ...........,
kuchnia .............., łazienka .............., w.c .............., przedpokój .............., pow. og. .................... m2
4. Mieszkanie: samodzielne, wspólne* - .................................................................................................
5. Budownictwo: stare, powojenne, nowe*
6. Wyposażenie lokalu: instal. wod-kan, gaz, gaz butla, wc, łazienka, balkon, piwnica, garaż,
telefon nr ..................................................., ogrzewanie: piece, c.o., elektryczne, etażowe, gazowe*
..............................................................................................................................................................
7. Piętro: ....................., winda, bez windy, wieżowiec, blok, kamienica*
Oświadczenie właściciela, zarządcy lub administratora budynku*
1. Informacje dotyczące właściciela/współwłaściciela budynku: ...........................................................
..............................................................................................................................................................
2. Na lokal wydano decyzję, umowę najmu, przydział* wydany przez ..............................................
.................................................... dnia ..................................... nr .......................................................
3. Naliczany czynsz wynosi: .................................. uwagi: ....................................................................
4. Lokal na dzień ........................... (zaznaczyć właściwą odpowiedź i potwierdzić pieczątką imienną)
a. nie jest zadłużony,
b. jest zadłużony na kwotę: ................................................................................................
w tym zaległość: czynszowa i opłaty: .............................................................................
odsetkowa: ...........................................................................................
inne: .....................................................................................................
5. Dane dotyczące postępowania sądowego: ........................................................................................
..............................................................................................................................................................
6. Występują ograniczenia z tytułu:
a) planowana rozbiórka, b) remont kapitalny, c) blokada meldunkowa, inne* ...................................
..............................................................................................................................................................
7. Uwagi: (uprzedzenie, wypowiedzenie umowy najmu, eksmisja), inne* .............................................
..............................................................................................................................................................
Potwierdzenie zgodności danych (data, podpis i pieczęć): ...................................................................
W lokalu zameldowane są następujące osoby:
Lp.
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Data
zameldowania
Stopień
pokrewieństwa
Potwierdzenie Biura Ewidencji Ludności: ............................................................................................
Uzasadnienie wniosku: ..............................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Podpis najemcy i współmałżonka, współnajemców, osób zajmujących lokal:
...............................................
...............................................
współmałżonek
wnioskodawca
Oświadczenie Wnioskodawcy
Oświadczam, że:
1. Na terenie miasta Bydgoszczy, jak i w pobliskiej miejscowości zarówno ja, jak i mój
współmałżonek nie posiadamy innego mieszkania gminnego, zakładowego, spółdzielczego lub
innego oraz nie budujemy własnego mieszkania lub domu jednorodzinnego ani nie jesteśmy
właścicielami takiego domu czy lokalu w budynku wielorodzinnym.
2. W mieszkaniu nie zamieszkują osoby, których nie wykazałem.
3. Upoważniam Administrację Domów Miejskich „ADM” Sp. z o.o. do gromadzenia,
przekazywania i przetwarzania moich danych osobowych w związku z realizacją niniejszego
wniosku.
4. Zobowiązuję się do nie rozpowszechniania wszelkich danych przekazanych mi przez
Administrację Domów Miejskich „ADM” Sp. z o.o. o innych lokalach i najemcach.
5. Zobowiązuję się do natychmiastowego poinformowania Administracji Domów Miejskich „ADM”
Sp. z o.o. o zaistniałych zmianach w stanie faktycznym mających wpływ na prawidłowy proces
zamiany.
6. Zostałem poinformowany, iż warunkiem zawarcia umowy najmu jest wpłacenie kaucji
zabezpieczającej na pokrycie należności z tytułu najmu lokalu w wysokości 12- lub 6-krotnego
miesięcznego czynszu.
7. Na wniosek Administracji Domów Miejskich „ADM” Sp. z o.o. zobowiązuję się do
przedstawienia zaświadczeń o uzyskiwanych dochodach członków gospodarstwa domowego za
okres 3 pełnych miesięcy kalendarzowych, poprzedzających wezwanie.
...............................................
współmałżonek
...............................................
wnioskodawca
Informacja:
1. W celu złożenia wniosku o zamianę mieszkania należy:
a) potwierdzić wniosek w odpowiednim Biurze Ewidencji Ludności,
b) potwierdzić pkt. 1-7 w oświadczeniu właściciela, zarządcy lub administratora budynku w Rejonie
Obsługi Mieszkańców.
2. Wniosek podpisuje najemca i współmałżonek lub osoby zwane w treści umowy współnajemcami w
obecności pracownika Administracji Domów Miejskich „ADM” Sp. z o.o.
Ewentualnie zgodność podpisu może potwierdzić notariusz.
3. Do wniosku należy dołączyć kserokopię dokumentu potwierdzającego uprawnienia do lokalu.
*
niepotrzebne skreślić
druk proszę wypełnić czytelnie i dokładnie